病例1例腹膜透析导管堵塞后的思考

患者性别：女

患者年龄：56

简要病史：患者3年前因糖尿病肾病进展为尿毒症而启动腹膜透析治疗，现在透析方案：1.5%腹膜透析液2000ml留腹4小时+2.5%腹膜透析液2000ml留腹4小时+1.5%腹膜透析液2000ml留腹4小时，平素尿量在600ml，日脱水量在300-500ml，生活可自理。5天前出现腹痛/腹透液浑浊，继而出现腹透液进出不畅，进液体2小时，放液2小时。

体格检查：血压：125/88mmHg，小腹压痛明显。可见反跳痛。腹透液中可见肉眼絮状物。

辅助检查：腹透液常规：白细胞：1600*10^6/L。白蛋白：16g/L，总蛋白：39g/L。腹部平片：腹透管末端位于右侧髂窝处。五天后腹透液培养：未培养出细菌。

临床诊断：1.腹膜感染；2.低蛋白血症。

治疗经过：入院后给予静脉抗感染（哌拉西林他吧唑2.25 bid ），同时给与肝素钠0.16ml+生理盐水10ml 静脉推入腹透管中45min，然后尿激酶1万单位+生理盐水10ml 静脉推入腹透管中45min后，腹透液（哌拉西林他吧唑1支）2000ml加压进入腹腔。第一天，腹透管似乎进出好转，但是仍慢，大约进入1.5h，放出2h；第二天考虑患者低蛋白血症，给与人血白蛋白10g 静脉滴注，滴注完成后，腹透导管彻底堵塞，再次给予肝素钠0.16ml+生理盐水10ml 静脉推入腹透管中45min，然后尿激酶1万单位+生理盐水10ml 静脉推入腹透管中45min后，略通畅，但是仍然进出困难。为什么给予白蛋白后就出现腹透导管堵塞家中的情况，考虑腹膜感染后 ，通透性增加，输入大量白蛋白后，出现蛋白凝块，导致腹透导管堵塞加重，遂再次给予肝素钠0.16ml+生理盐水10ml 静脉推入腹透管中45min，然后尿激酶1万单位+生理盐水10ml 静脉推入腹透管中45min后，效果不佳。此时天色已晚，决定明日再战，实在不行考虑血液透析。第三天，再次给与溶栓的时候，我突然想到既然考虑蛋白凝块堵塞，尿激酶应该有效，我为何不加大剂量？！但是加大剂量后是否患者出血风险变大？考虑再三后，查阅相关资料（实在太少），在与患者家属充分沟通，决定尿激酶改为10万单位，同时为了避免出血风险增加，决定时间改为30min（尿激酶半衰期好像就是30min），如果不行，该血透。三十分钟后，激动人心的是腹透管通了，真的通了，然后再接再厉，连续两袋腹透液冲洗，冲出少量絮状物后，斧头导管如常。真是激动人心的时刻，然后常规抗感染治疗2周后，患者顺利出院。

心得：对于腹透导管堵塞，要分析原因，是飘管还是蛋白块，如果是后者尿激酶剂量可以适当加大，但是只是个人经验，临床还需要具体分析。此外提出一个问题，尿激酶是否可以连续泵入？就跟血液透析导管溶栓一样？忘各位老师给予建议。