指南如是说：儿童白内障何时进行手术？

近日，《中国儿童白内障围手术期管理专家共识（2022年）》于《中华眼科杂志》发布。该《共识》由中华医学会眼科学分会白内障及屈光手术学组制定，通信作者为浙江大学医学院附属第二医院眼科中心姚克教授。

《共识》涵盖手术指征、手术时机、术前检查、围手术期用药、手术技术、术后视功能重建、术后随访、医患沟通8个部分，本文分享部分内容。

白内障是儿童发生可治性视力障碍的主要原因。鉴于儿童在解剖、生理、行为、发育等方面的特殊性，围手术期需要予以特别的关注和管理。为了进一步加强儿童白内障围手术期的规范化管理，中华医学会眼科学分会白内障及屈光手术学组经过充分讨论，在儿童白内障的手术时机、手术技术、围手术期用药方案及术后视觉康复等方面达成共识性意见，以供我国眼科临床医师在工作中参考和借鉴。

一、手术指征

须权衡白内障摘除手术带来的视力改善和调节功能永久丧失之间的关系，结合患儿自身情况，综合参考晶状体混浊的位置、程度、范围及其对视功能的影响，从而决定手术治疗的必要性。

推荐手术指征：（1）不能配合视力检查的患儿：致密的核性白内障；混浊位于视轴且直径大于3 mm；晶状体混浊影响眼底检查或屈光检查；合并斜视、弱视、眼球震颤；无法固视。（2）可配合视力检查的患儿：由晶状体原因引起最佳矫正视力低于0.4。

对于暂时无上述手术指征的患儿可选择保守治疗，但应进行密切随访，注意患儿视觉行为的异常，如固视困难、歪头视物、眼球震颤、双眼运动不协调等，严密观察晶状体混浊范围和密度的进展情况以及晶状体形态的改变（如晶状体前、后圆锥或膨出），必要时选择手术干预。

二、手术时机

1.单眼白内障：出生后6周内是视觉发育的重要时期，6周龄前接受白内障摘除手术可最大限度减轻形觉剥夺导致的不良视觉后果。然而，若在出生后4周内进行手术，可能显著增加患儿术后发生继发性青光眼的风险。

因此，对于明显影响视觉的单眼白内障（合并明显的单眼固视障碍、晶状体明显致密混浊、眼底红光反射消失等），可在出生后4~6周行白内障摘除手术。

2.双眼白内障：对于双眼致密混浊的白内障，在出生后10周内行手术治疗可获得良好的视觉预后。为避免患儿出现不可逆弱视和眼球震颤，可尽量将手术时间提前至出生后8周内。

此外，应综合患儿个体的发育状况和麻醉风险，选择恰当的手术时机。由于我国各地区医疗条件和眼科微创手术技术水平存在差异，包括婴幼儿麻醉等条件的限制，手术时间可根据情况适当推迟。

3.双眼白内障的手术间隔时间：为避免第2只眼发生剥夺性弱视，双眼手术间隔时间不宜过长，在全身麻醉允许的情况下，应尽快进行第2只眼手术。当不得不延迟第2只眼手术时，可对第1只眼术后进行间断性遮盖，直到第2只眼手术完成。

但是，不建议常规在同一天内即时连续行双眼白内障摘除手术，以免增加双眼同时发生严重并发症的风险。若综合权衡麻醉风险、就诊难度、眼部情况后，不得不选用此种手术方案，则须向患儿家长充分说明风险和益处，并且在围手术期对双眼必须使用完全独立的2套手术用品（布巾、手术器械和药物）。

三、术前检查

（一）病史询问

1.发现异常眼部表现和视觉行为的时间。

2.既往眼部疾病史：如持续性胎儿血管、葡萄膜炎、青光眼、眼内肿瘤、视网膜脱离、早产儿视网膜病变、鼻泪管阻塞（溢脓）等。

3.眼部外伤史：眼球穿透伤、贯通伤、钝挫伤等。

4.眼部及全身用药和其他治疗史：局部及全身使用糖皮质激素、眼部激光治疗、全身放射治疗、眼部手术等。

5.系统性疾病史：白内障相关全身综合征（Marfan综合征、Alport综合征、Down综合征、Hallermann-Streiff 综合征、Lowe综合征、Stickler综合征、Norrie疾病、Nance-Horan综合征等）和代谢性疾病（糖尿病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷、半乳糖血症、同型胱氨酸尿症等）。

6.家族史：全身和眼部疾病。

7.个人史：是否足月顺产、出生时体重、出生时有无缺血和缺氧、是否接受过吸氧或高压氧舱治疗、有无母体孕期特殊情况（感染、饮酒、使用药物、接触射线和化学毒物等）等。

（二）眼部检查

1. 视觉评估：根据患儿年龄和配合程度，选择合适的视觉评估方法。（1）年龄较小患儿的视觉评估方法包括红光反射、眼部外观、瞳孔形态及对光反应、固视和跟随反射检查，交替遮盖、优先注视卡片（如 Teller 视敏度卡、Carddiff 卡片）、视力筛查仪检查。（2）年龄较大患儿（通常情况下3岁及以上）的视觉评估主要依靠主观视力检查法，首选更符合弱视视力表标准的HOTV字母视力表和Lea符号视力表。

2. 眼前节检查：散大瞳孔后使用标准或手持式裂隙灯显微镜对晶状体混浊形态、部位和严重程度以及其他眼前节异常进行详细评估和记录，必要时可在适当镇静和麻醉下行超声活体显微镜检查。

3. 眼后节检查：建议在散大瞳孔后使用检眼镜对视盘、黄斑、视网膜、血管和脉络膜等眼后节结构进行详细检查。对于配合欠佳或屈光介质混浊至无法观察眼底的患儿，应采用A型和B型超声辅助评估眼后节情况。

4. 眼压检查：应对患儿常规进行眼压检查，尤其可疑伴有青光眼的患儿。可选用Tono⁃Pen、Perkins或Icare等更适合儿童的眼压测量仪器。注意考虑易导致眼压测量出现误差的因素，如麻醉、患儿情绪不稳定和不配合、中央角膜厚度等。

5. 植入人工晶状体（IOL）的相关检查：植入 IOL 前须行角膜曲率及眼轴长度等IOL 屈光度数计算相关生物指标测量。对于年龄较大、固视良好、晶状体混浊不致密的患儿，可采用光学生物测量；否则建议采用A型超声。由于儿童眼球柔软易变形，更推荐采用对眼球无压迫的浸入式A型超声。

若患儿清醒状态配合欠佳，可镇静麻醉后再行眼部检查。此外，伴有眼部其他发育不良的白内障患儿，建议术前请相关亚专科会诊。

（三）全身评估

对于无明确先天性白内障家族史的散发双眼白内障患儿，建议请经验丰富的儿科医师对患儿进行详细的全身评估，并行必要的全身检查，以排查系统性疾病的可能。

信源：中华医学会眼科学分会白内障及屈光手术学组.中国儿童白内障围手术期管理专家共识（2022年）[J].中华眼科杂志, 2022, 58(5): 326-333. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.

本文首发：医脉通眼科