被 2 吨钢板砸中、双下肢全部坏死，齐鲁「半身截除术」救回危重患者
2022 年 2 月 28 日下午，济南某处工地上，一块长达 12 米，重约 2 吨被吊起的钢板突然坠落，狠狠地砸在了刘中伟（化名）的下腹。还未等在被砸中的疼痛中缓过神来，刘中伟发现两条腿已经不能动弹。
辗转两家医院、3 个小时，刘中伟最终被送往山东大学齐鲁医院急诊外科。此时，他的血压已经掉到了 97/50mmHg，心率已经到了 138 次/分。情况十分危急。
经过一系列抢救，刘中伟的生命体征基本稳定下来。但不幸的是，医生注意到：患者双下肢正逐渐从花斑转向一片紫红——双腿已经坏死。
更不幸的是，血管 CTA 发现，患者出现了急性腹主动脉下段闭塞，导致皮肤肌肉组织坏死节段超过臀部且不断上升，而且由于钢板挤压和急性腹主动脉闭塞、横纹肌溶解坏死导致急性肾功能衰竭，这让状况变得更加复杂。
几番讨论、协作，接诊他的齐鲁医院急诊外科桑锡光教授团队最终作出一个决定——把患者的下半身，全部截除。
争分夺秒
14:59，山东省第二人民医院急诊科收到一位被钢板砸中腹部的患者，情况危急，双下肢已经瘫痪 1 小时，并伴有胸痛、腹痛、腰痛。医院迅速开通了静脉通道，输注液体。
2 个多小时后，这个患者被送到了山东大学齐鲁医院急诊科，第一时间就被推进了抢救室，值班医生呼叫了急诊外科普外组肖思建和骨科组程林两位医生去急诊科查看病人，此时患者虽然神志尚清楚，还能够正常交流，但双腿却已不能活动。首诊医师查体发现，患者腹部压痛反跳痛、腹部增宽空虚，双下肢肌力 0 级。此时，患者的血压已经掉到了 97/50mmHg，随时有生命危险。
继续输液抢救拉升血压的同时，胸腹盆 CT 结果回报有腹壁破裂、肠破裂并肠疝出至皮下组织。于是，主治医师迅速呼叫了医院急诊外科普外专业组副主任李鹏宇前来会诊，同时做好了进手术室紧急手术的准备。
「李鹏宇呼叫我说有个腹部和骨盆部位钢板挤压伤的，看 CT 有肠破裂、骨盆骨折比较严重，我就嘱咐在做腹部手术之前，要先打上骨盆外固定架稳定骨盆。」刻不容缓，患者被迅速推入手术室的同时， 齐鲁医院急诊外科主任桑锡光教授正开车往医院赶，「车上，我还打了个电话，嘱咐他们抓紧让介入科给他做骨盆血管栓塞。」
只不过，尽管进入手术室后程林医生第一时间给患者做了骨盆外固定架，但此时的病人仍休克严重，血液自左侧 Schanz 钉孔处涌出，血色素持续下降，一度掉到小于 4g/L，主刀医生迟迟不敢下手开腹。
入院查体所见及 CT 重建显示严重骨盆骨折
20:20，患者被转运到杂交手术房间，此时他的血压已经掉到了 76/53mmHg，心率 167 次/分，乳酸 Lac13.2mmol/L。「在等待介入科张凯医生做介入栓塞止血的同时，我再次给输血科马现君主任打电话要红细胞、冷沉淀、血小板 2 个治疗量还有血浆等，尝试稳定住患者的生命。」
然而栓塞并不顺利，张凯医生从右侧股动脉插入导管后到髂总分叉处导管却进不动了——血管栓塞就做不了了。
「我决定开腹填塞。」
桑锡光教授和肖思建医生先在患者身上开了 10cm 左右的 Stoppa 口，鲜血直涌，用了 7 块纱布垫、压迫了 30 分钟，心率才从 167 次/分降低到 124 次/分。仅过了不到 5 分钟，血又从填塞的纱布周围渗出，心率也重新往上走，一直到到了 130 多。
「我继续往上开腹探查，结果越过肚脐后，血开始猛烈地涌出。我一边吸血一边探查，发现小肠破裂和结肠都有破裂，颜色已经变暗，表示它们已经失活，还注意到肠系膜从左上到右下方广泛撕裂，出血汹涌。」桑教授回忆道。
为此，急诊外科普外科组副主任李鹏宇上台，肖思建医生配合他一起做了小肠和结肠切除，缝合了肠系膜以及后腹膜长达 8cm 不断涌出鲜血的裂口，同时做了小肠造瘘，放在右侧上腹看起来还健康的腹壁区域，李鹏宇副主任还用绷带将左侧的髂窝骨盆和破裂的肠系膜处重新做了填塞止血。
术中手术医生团队、麻醉医生团队、介入医生及护士们奋力抢救创伤失血性休克
3 月 1 日 00:19，终于，争分夺秒的抢救手术结束，监护仪上的血压数字开始往上走，心率也降了下来，让参与救治的医生护士们长舒一口气。
事情并没有到此结束。细查之后，医生发现患者情况依旧不理想：骨盆以下双下肢冰冷无动脉搏动、足趾末梢针扎也无渗血，这就意味着患者骨盆以下的血运并不畅通，如果不能恢复，很可能导致更严重的组织坏死。
08:48，已经被转运至急诊监护病房观察的患者血压再次下降，至 95/59mmHg，心率升到 138 次/分，医生们又紧急输注了一系列血液制品稳定住了生命体征。
12:36，由于护士给患者翻身放了升温毯后不久，血压又一次急速下降，监护室医生郑强急忙赶到办公室汇报，推入 1 支去甲肾后仍只能勉强维持在 72/49mmHg，仍处于严重的休克状态，腹部负压引流还在持续出血，继续输注血液制品也仍不能改善。
13:45，所有血液制品持续加压输入，血压终于被暂时稳定住，收缩压回升到了 118mmHg。尽管患者此刻神志清楚，能够自主睁眼和皱眉头，但细心的医生注意到患者的两条大腿此时已呈花斑状，冰凉没有血运，这是出血和坏死的征兆。桑教授立刻嘱郑医生再次申请大量输血，同时他提出了困惑：「目前出血仍在继续，会是哪里出血？后腹膜再次破裂出血吗？还是骨盆骨折不稳定？」
17:24，创伤重症主任苏雨行医生查看患者，他发现患者尿量少，白天共出尿量仅 600ml 左右，于是 ICU 讨论后决定给患者上 CRRT。
20:15，在升压药物的应用以及 CRRT 的支持下，患者各项基本生命体征指标才趋于平稳。
然而此时，患者双下肢已经从花斑变成一片紫红。
这场与「死神」的赛跑并没有到达终点，而是闯入了下一关——病人双下肢已经坏死。
层层深入
「生命体征稳定之后，就需要思考，坏死的肢体如何处理。」
3 月 3 日，经过多轮输血输液后，患者基本生命体征相对稳定下来，但他的两条腿却已经接近完全坏死，两边的腹股沟处还有大片的水泡破裂。为了尽快拿出下一步的治疗方案，医院医务处组织了第一次全院多学科会诊。
CTA 动脉成像显示腹主动脉在 L4 椎体以下完全闭塞不显影，双下肢完全坏死
包括血管外科、重症医学科、输血科、手术室、麻醉科以及烧伤整形外科在内的共 6 个科室的科主任或主任医师参与了会诊，共同讨论如何应对双下肢坏死的问题。这个时候，专家们的决议是先行「双侧髋关节离断」——试图能够保住骨盆。
3 月 4 日，桑教授带领团队进行了双侧髋关节离断手术，并取出了在骨盆和腹腔填塞的纱布。
这次手术结果并不理想。术中，桑教授团队发现髋关节离断残端的肌肉组织已经坏死， 残留少量渗血。如果后续残端修复不了，那还能不能保留骨盆，如果保留不了又该如何处理？这些都还是未知的。
麻烦接踵而至。离断术后两天，患者主动脉造影 CTA 又发现腹主动脉在腰 3/4 椎间盘下缘处闭塞不显影，肠系膜下动脉也不显影。
很显然，患者发生了严重的「腹主动脉下段闭塞」，导致腰 5 以下腹盆部及下肢广泛缺血坏死。
另外，患者双侧臀部皮肤坏死范围也在持续扩大，想用臀部皮肤包裹残端也不可能了。
即使离断术后上了负压吸引持续引流，仍然挡不住坏死组织腐烂发臭，令人作呕的气味弥漫着整个监护室。这让救治团队再一次陷入困境：下一步该怎么办？截掉骨盆后残端巨大的创面怎么修复？肠外露怎么处理？膀胱切除后尿怎么引流？
3 月 7 日，为了应对这些难题，医务处又组织了第二次全院多学科会诊，这次泌尿外科、烧伤整形外科等 6 个科室和急诊外科的普外组、骨科组还有创伤重症的医师也全程参与了讨论，最终决定进行「半身截除骨盆离断」：如果骨盆也保留不了，那就只能也「截」掉了。
手术仍然没有一帆风顺。第三次手术时，在急诊外科完成残端清创、腹部坏死直肠切除及部分残留有活性的结肠造瘘之后，轮到泌尿外科上台准备切除膀胱做双侧输尿管造瘘时，却探查发现膀胱还残留一丝血供。
要不要尝试保留膀胱？
在医疗界，如何权衡患者生理功能和手术范围一直是难题，需要综合考虑患者情况、学术指南，和医生技术水平。泌尿外科副主任医师朱耀峰台上请示主任后，泌尿外科又派出一名经验更丰富的主任医师姜现州，经讨论后决定先暂时保留膀胱，仅切除了阴茎、阴囊。「第三次手术，我们依旧没有进行到半身截除骨盆离断，」桑教授介绍说，「从医学的角度来讲，是对残端清创后再一次用负压吸引海绵封闭包裹。」
然而，经过 3 天的观察，骨盆残端坏死组织创面巨大，仍持续腐臭，确实已经无法再保留，再不及时切除，很可能因为感染等问题让患者重新陷入危急。
同时，患者的肾功能衰竭的问题也愈发不容忽视。一场彻底的手术亟待实施。
患者侧翻身示臀部皮肤坏死
「截」后重生
3 月 11 日，团队开展了第四次手术。
这次，膀胱被彻底切除，然后给双侧输尿管造瘘置于左右上腹的肠造瘘旁，接着以腰 5 骶 1 椎间盘为界，离断骨盆，截除了界面以下的残端。
同时，为了防止椎管内感染，做了硬膜囊双道结扎并封堵椎管；清理了腰臀部残余坏死组织，仅保留有血运的皮肤组织，并使其从后向前包裹外露的肠管；因为残端创面大，还放置了负压吸引海绵持续引流以预防感染。
这场救命的「长征」终于取得了阶段性胜利。而要想最终脱离死神的威胁，还需要再翻过最后的三座大山：纠正肾衰、创面封闭和控制感染。
最棘手的是肾衰问题。「患者术后的尿量几乎为零，处于无尿状态，完全依靠持续 CRRT 维持内环境稳定。」为此，齐鲁医院创伤重症主任苏雨行教授日夜坚守，密切观察，随时根据患者状态的变化调整方案。直到 3 月 24 日，B 超评估双侧肾脏有了血流，救治团队才心中有数——患者的肾功能应该有恢复的希望了，随着尿量逐渐增加，一周后，CRRT 终于撤了下来，肾衰这一关总算是过了。
接下来是创面封闭和感染控制的问题。术后患者创面封闭的过程中，体温逐渐上升、白细胞及其他炎性指标一路走高，白细胞甚至曾一度飙升到 2.7 万，都在提醒着所有人，患者体内的感染问题很严峻，这场硬仗还要再打一段时间。
4 月 6 日，右侧输尿管造瘘只有 19ml，而负压引流出了近 500ml，CT 检查发现右侧输尿管周围液性暗区，穿刺有浑浊尿液样液体，提示造瘘口附近很可能已经感染了，经泌尿外科会诊后在右侧输尿管造瘘口处放置了引流管；
4 月 14 日，为了解决植皮区域的感染化脓问题，又进行了第十一次手术：结合 CT 和术中 B 超，定位感染区域，使用富血小板血浆（PRP）填塞了感染及植皮区；
4 月 19 日，医院为患者进行了第十二次手术，做了彻底的残端清创，并使用 PRP 彻底封闭创面。之后，创面感染得到控制，右侧输尿管造瘘处仍有少量渗尿，体温一直波动在 37.6°C 到 38.9°C 之间，白细胞、中性粒细胞占比、ESR、CRP、IL-6等感染指标处于波动之中。
为了稳定患者病情使其尽快恢复，解决患者仍然存在的感染问题，医务处组织了第三次全院多学科会诊。
这次，齐鲁医院院长、急诊及重症医学专家陈玉国教授以及副院长韩辉教授也参与进来，还有呼吸科、EICU、感染科、康复科等科室参与讨论，共同制定了更换抗菌药物、改善营养状态、积极康复训练等方案。
全院第三次多学科 MDT 会诊病例讨论
到此，一场风险重重的手术终于得以宣布成功，患者在医疗团队合作、积极救治下「截」后重生。
一名患者，和背后的医生团队
「目前患者病情稳定，在进一步的康复治疗中，」桑教授告诉丁香园，「已经处于待出院状态。」
患者目前已脱离呼吸机，肾功能逐渐恢复
经科技部认定一级科技查新机构（中国化工信息中心有限公司）查新：同一个病例伴有腹主动脉创伤性闭塞及肾功能衰竭的半身截除术具有新颖性，也就是说该例「半身截除术」尚属世界首例。
开展这场手术的齐鲁医院急诊外科，成立于 2008 年，是山东省首家经政府认定的省级创伤中心，年救治 ISS 评分大于 25 分以上的严重多发伤 150 例以上。2014 年，急诊外科牵头成立山东省医师协会急诊创伤医师分会，而这场手术的主刀桑教授连任该分会的第二届主任委员。
值得一提的是，2016 年 6 月，齐鲁医院急诊外科就曾成功抢救了一例罕见的从会阴贯穿到颅顶的钢筋贯通伤，这一例「半身截除」成功救治严重腹盆挤压伤，也是这个团队再次创造的生命奇迹。
不管是从前，还是现在，「急救医学」的意义除医学学科本身，也是组织管理等多方面协同的学科。
如何在最短的时间整合最恰当的医疗资源，作出精准决策，需要的远不仅是医疗知识本身。
谈及急诊外科的发展经验，桑教授向丁香园介绍，「目前，我们在创伤急救层面形成了急诊外科门诊、创伤感染重症支持及匹配专科水平的专业手术的三位一体式专业化创伤救治医疗队伍。」
因为生命的神秘让人难以预测，临床工作必将永远充满不确定性。复杂的情况使得每一步操作都如履薄冰，不知道接下来会面对什么，却总有人做好准备、大胆迎接挑战。
「救治生命只有不断克服困难、最终取得胜利。」桑锡光教授这样说道。
特别致谢：山东大学齐鲁医院急诊外科桑锡光教授团队
本文作者：二甲双胍
策划：carollero
监制：gyouza
题图来源：视觉中国
海报图来源：作者拍摄
来源：丁香园公众号
最后编辑于 2022-06-28 · 浏览 3.0 万
