【彤心飞传】临床病例：右心导管术中左头臂静脉穿孔
背景介绍：
一名35岁的肥胖女性出现了呼吸急促和急性缺氧性呼吸衰竭。她自诉轻度活动后出现呼吸困难1年，评估该患者为心功能Ⅲ级（NYHA）。查体可见下肢水肿和颈静脉怒张，检查示患者双肺间质性改变，提示患者可能存在间质性肺病（ILD）。血管超声提示双侧股深静脉血栓形成，给予全身抗凝治疗。后因出现子宫出血而停止抗凝治疗，因此植入了下肢静脉滤器。心脏超声估测右心室收缩压为73 mmHg，并可见三尖瓣中度返流和二尖瓣轻度返流。结合以上情况，笔者对患者进行肺动脉高压（PH）的进一步检查。
学习目标：
- 回顾血管内手术（如右心导管植入术）中头臂静脉穿孔的表现。
- 回顾处理这种手术并发症的方法。
患者病史：
患者既往原发性高血压、未控制的糖尿病、肥胖、注意缺陷多动障碍、反复发作的蜂窝织炎。她最近静脉注射达托霉素6周，用于治疗蜂窝织炎。她现已服用芬特明及阿德拉（安非他命/右旋安非他命）至少6个月。
鉴别诊断：
该患者呼吸困难考虑与间质性肺病（ILD）、肺动脉高压（PH）和液体超负荷相关。她的ILD考虑为非特异性间质性肺炎或者药物性肺炎（与达托霉素有关）。尽管首先考虑该患者PH为ILD所致（WHO 三类PH），但仍需排查其他类型PH：WHO 第一类（应用芬特明和兴奋剂），第二类（肥胖、糖尿病、原发性高血压）和第四类（由深静脉血栓引发的慢性血栓栓塞性PH）。
检查：
该患者自身免疫抗体为阴性，包括抗磷脂综合症抗体。CTA未见肺动脉栓塞。
笔者决定行右心导管术(RHC)，通过血流动力学明确该患者的PH类型。使用改良的经皮微穿刺技术，在实时超声引导下，将7-F中心静脉鞘置于左侧颈内静脉(LIJ)中。之所以选择在LIJ入路，是因为患者前一天经右侧颈静脉进行了下腔静脉滤器植入。
第一次尝试LIJ置管成功，在X线透视下送入导丝，放置静脉鞘后，回抽血顺利，确认血管内通路正确。经静脉鞘送入7-F热稀释导管，沿上腔静脉和右心房(RA)方向推进；然而，导管无法通过上腔静脉。使用0.025英寸导丝推进，亦未成功。通过右心导管推注造影剂行静脉造影，显示导管未进入右心房。因担心造影剂外渗进入纵隔（图1），手术中止。
图1：静脉造影显示右心房无造影剂，造影剂外渗至纵膈结构中
治疗：
超声心动图未见心包积液或心包积血。随后立即行胸部强化CT ，结果显示在头臂静脉（BCV，在 LIJ 和左锁骨下静脉连接处）水平、右心房周围的前纵隔发现了造影剂外渗（图2、3、4和5）。患者血流动力学稳定，无症状。血管外科和心胸外科会诊建议保守治疗。患者经保守治疗，未见进一步并发症。
图2：CT：轴向视图
胸部CT轴位图像显示造影剂外渗（橙色箭头）的来源位于头臂静脉远端。
图3：CT：冠状视图
胸部CT冠状位图像显示造影剂外渗部位（橙色箭头）与主动脉（红色箭头）和肺动脉（蓝色箭头）相关的关系。
图4：CT：轴向视图
胸部CT轴位图像显示纵膈外渗部位（紫色箭头）与主动脉（红色箭头）和肺动脉（蓝色箭头）的关系。
图5：CT：冠状视图
胸部CT冠状位图像显示纵膈造影剂外渗（紫色箭头）沿主动脉右侧（红色箭头）。肺动脉用蓝色箭头表示。
讨论：
RHC可提供重要的的心肺生理和血流动力学数据，被认为是诊断PH的金标准。与 RHC 相关的并发症很少见，严重并发症发生率为1.1%[1]。并发症可有静脉通路相关并发症、穿刺部位血肿、气胸、心律失常、血管迷走神经反射和肺动脉穿孔[2]。
BCV穿孔是中心静脉导管[3]和透析导管[4]置入及电生理手术[5]罕见的机械并发症。当入路是LIJ时，这种并发症更为常见[6]。BCV穿孔的治疗包括密切监测下的保守治疗，适用于血流动力学稳定且前纵隔血肿相对较小（<5cm）的患者。而更严重的损伤，则需行外科开胸术[3]以及弹簧圈栓塞术[4]。
预防BCV穿孔的手段包括使用超声和X线下进行插管和确认导丝定位，通过从导管中顺利抽血来确认血管内通路，以及在推进导管出现困难时重新评估。早期发现并发症可使笔者尽快停止手术以防进一步的损伤。由于并发症为静脉系统，经充分保守治疗后，可考虑出院。
后续：
患者接受了免疫抑制剂治疗ILD。呼吸状况好转后，患者顺利出院，未发现BCV损伤的进一步并发症。
结论：
RHC总体上被认为是一种安全的手术，严重并发症的发生率极低。在RHC过程中可能发生BCV穿孔，其早期识别对于提供及时治疗和避免进一步损伤十分重要。
1. Rosenkranz, S. and I.R. Preston, Right heart catheterisation: best practice and pitfalls in pulmonary hypertension. Eur Respir Rev, 2015. 24(138): p. 642-52.
2. Hoeper, M.M., et al., Complications of right heart catheterization procedures in patients with pulmonary hypertension in experienced centers. J Am Coll Cardiol, 2006. 48(12): p. 2546-52.
3. Kainuma, A., et al., Brachiocephalic Vein Perforation During Cannulation of Internal Jugular Vein: A Case Report. A A Case Rep, 2017. 9(9): p. 258-261.
4. Winkes, M.B., et al., Dialysis catheter placement via the left internal jugular vein: risk of brachiocephalic vein perforation. J Vasc Access, 2016. 17(4): p. e75-8.
5. Nakabayashi, K., Iatrogenic brachiocephalic vein perforation during pacemaker implantation. BMJ Case Rep, 2015.
6. Gupta, S., et al., Perforation of left innominate vein during dialysis catheter placement. BMJ Case Rep, 2014.
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「彤心飞传」是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注 坚持 积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
