手术与麻醉中的神经监测（uptodate）

Authors:Antoun Koht, MDTod B Sloan, MD, MBA, PhDLaura B Hemmer, MDSection Editors:Jeffrey J Pasternak, MDJeremy M Shefner, MD, PhDDeputy Editor:Marianna Crowley, MD

翻译:陈向东, 主任医师，教授译审:郭曲练, 教授

Contributor Disclosures

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文献评审有效期至： 2022-03. | 专题最后更新日期： 2020-10-06.

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引言

电生理监测或称神经监测，用于评估手术过程中脑、脑干、脊髓或外周神经功能的完整性。监测的目的是提醒外科医生和麻醉科医生即将发生的损伤，以便及时修正处理方式以避免永久性损伤。在某些情况下，神经监测用于神经系统区域定位以指导治疗。

神经监测包括记录自发活动[如，EEG和自发肌电图(electromyography, EMG)]或刺激诱发的反应[如，体感诱发电位检查(somatosensory evoked potential, SSEP)、运动诱发电位检查(motor evoked potential, MEP)、触发EMG和脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potentials, BAEPs)]。为提高监测的有效性并克服单一技术的限制，往往会同时使用多种技术[1,2]。

在很多手术操作期间，神经监测已很常用，经常替代术中唤醒试验。神经监测由专业性团队进行，他们熟悉所用技术，掌握专业技能。在大多数情况下，术中神经监测并不存在“处理标准”，外科医生和监测团队会对技术进行选择，以评估或保护存在风险的解剖学结构(表 1)。

本文将总结神经监测的技术、麻醉药物对所记录信号的影响以及应对电生理变化的策略。

监测模式

EEG、EMG、SSEP、BAEPs和MEP是手术室中常用的电生理学监测技术，以改进手术决策，并可能减少成人和儿童患者的神经系统并发症[3-24]。

脑电图 — EEG记录大脑皮层的电活动，可发现脑缺血及癫痫活动，还可评估麻醉药物对脑的影响。

最常见的做法是在术前将电极以一种标准化的排列方式置于头皮上。每个头皮电极可连续记录直径2-3cm区域内的自发表浅脑电活动[25]。偶尔在癫痫手术、清醒脑区定位和特定的肿瘤切除术中，将EEG电极置于脑表面。(参见 “脑电图在诊断癫痫发作和癫痫中的应用”，关于‘常规的EEG技术’一节)

脑血流量(cerebral blood flow, CBF)减少可使EEG产生快速的特征性变化。当发生缺血时，突触活动进行性减少，导致高频电活动消失，脑电功率丧失，最终导致EEG静默[26]。CBF减少时神经损伤的严重程度和EEG的预期变化见附表(图 1)。

Characteristic changes in the EEG with ischemia

CBF: cerebral blood flow; EEG: electroencephalogram.

EEG监测常用于颈动脉内膜切除术，以评估颈动脉夹闭时的脑灌注情况。在这种情况下，EEG变慢或手术侧与对侧EEG不对称证明缺血。颈动脉内膜切除术的EEG监测详见其他专题。(参见 “颈动脉内膜切除术和颈动脉支架术的麻醉”，关于‘全身麻醉患者的脑电图监测’一节)

EEG也可在颅内手术中评估大脑皮质是否缺血。EEG监测的一个局限在于，表面EEG记录不能检出皮层下区域的缺血。

如果采用药物方法进行代谢抑制，EEG监测可确认爆发抑制，但这也妨碍了对缺血情况的监测[27]。

麻醉作用深度的EEG监测详见其他专题。(参见 “全身麻醉后的术中知晓”，关于‘神经监测’一节)

肌电图 — EMG可通过自发的或诱发的复合肌肉动作电位(compound muscle action potential, CMAP)监测肌肉活动。通过EMG可对术中存在风险的颅神经或脊神经所支配肌肉进行监测[3,17]。连续性的不同步EMG(经常被称为“自发EMG”)可识别颅神经或脊神经根的牵拉性或钝性机械性损伤，这两种损伤可产生高频信号串，即神经强直性放电(图 2)[17]。未激惹和未刺激的神经所支配肌肉应无电活动[28]。(参见 “肌电图概述”)

刺激诱发的EMG(经常被称为“触发EMG”)有助于识别未损伤的神经。在切除肿瘤的过程中，可通过触发EMG识别神经，以免切断或电凝神经。在手术部位使用单极或双极刺激器刺激神经，可通过该神经支配的肌肉记录到产生的CMAP(图 2)[17,28,29]。如果刺激与CMAP之间的潜伏期延长和/或CMAP波幅下降，可能提示神经损伤。该技术与表面刺激相似，并且诊断性神经传导检查需要测量CMAP。(参见 “神经传导检查概述”，关于‘运动神经传导’一节)

Electromyographic recordings during surgery near motor nerves. Shown in A are a large burst response from nerve stimulation or brief nerve irritation (eg, mechanical touch) and three smaller spontaneous muscle activities. When a large number of the smaller responses are seen in multiple muscles, this is consistent with light anesthesia. Shown in B are continuous, high-frequency trains known as neurotonic discharges, suggestive of forces that can cause nerve injury.

EMG常用于涉及内固定的脊柱手术，通过在发生损伤前识别神经刺激，帮助预防术后神经根病这种比脊髓损伤更常见的并发症[17,30]。通常需监测多个肌群[17]。由椎弓根螺钉或定位孔刺激触发的EMG可用于识别那些位置错误太接近神经根的螺钉。

颅神经监测是一种EMG检测或术中神经传导检查，可用于听神经瘤和桥小脑角肿瘤切除、微血管减压、颅底手术、甲状腺和腮腺手术及根治性颈清扫术[3]。只有具有运动成分的颅神经才可进行EMG监测(即第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ对颅神经)。

刺激触发的EMG也可用于颅内肿瘤手术期间脑干和运动带的定位。例如，当解剖结构因肿瘤而变形时，可使用手持式刺激探头刺激颅神经运动核，并记录由此产生的肌肉活动来进行脑干定位。通过记录刺激时受影响区域(如上肢、下肢或面部)的EMG活动，还可以识别运动皮层[31-33]。

诱发电位 — 诱发电位监测可用于评估所检测神经通路的完整性。SSEP、视觉诱发电位(visual evoked potentials, VEP)和BAEPs用于监测施加了特定刺激的外周部位之间的神经结构，并在中枢部位记录对刺激的反应。MEP通过刺激运动皮层、记录来自硬膜外隙(D波)或远端肌肉(更常见)的电位，对这些结构进行监测。技术、位置、药物、生理或手术因素均可导致诱发电位变化[34]。(参见下文‘电生理变化的处理’)

所记录波形的形态取决于刺激和记录的位点。通过对波形的振幅和潜伏期进行分析，可提供功能性神经评估(图 3)。

The peak of interest is chosen in the evoked response to represent the anatomic structure at risk (eg, sensory cortex) or from a structure that is located such that the anatomic structure at risk is between the peak and the stimulation site (eg, using the cortical response during spine surgery). Measuring evoked responses for monitoring is measuring the time from stimulation to the peak of interest (latency) and the peak to adjacent peak amplitude (amplitude). The term "onset" represents the time from stimulation to the beginning of a multi-peaked muscle response (compound muscle action potential).

振幅以微伏为单位，测量的是波峰至波谷的距离；潜伏期以毫秒为单位，测量的是给予刺激至出现峰值的时间[35]。波形丢失或改变提示需改变手术策略、患者体位和/或患者的生理学管理，以预防或尽量减轻神经系统损伤。(参见下文‘电生理变化的处理’)

体感诱发电位检查 — SSEP是手术室中最常用的诱发电位监测形式[35,36]。采用临近神经的穿刺针或表面电极对外周神经施加电刺激，上肢SSEP通常用腕部的正中神经或尺神经；下肢SSEP通常用踝部的胫后神经[36]。这些大的混合神经的运动和感觉组分受到刺激。运动组分激活可导致远端肌群发生可见的抽搐(证实存在刺激且无显著肌肉阻滞)，而激活感觉组分可导致反应沿感觉通路上传至脑(图 4)。

The SSEP is produced by stimulation of a peripheral nerve (arrow). The electrical activity enters via the dorsal nerve root and ascends the spinal cord via the dorsal column pathway, which mediates the senses of proprioception and vibration. It synapses at the cervicomedullary junction and crosses the midline ascending in the medial lemniscus to the ventral posterolateral nucleus of the thalamus, where it has a second synapse. From there it ascends to the sensory cerebral cortex. SSEP recordings can be made along the pathway; shown are responses from the peripheral nerve, spinal cord, cervical spine, and cerebral cortex.

所监测的神经通路包括背根神经节和脊髓的背柱或后柱。因此，SSEP监测尤其适用于脊柱后路手术中[37]。

最常见的是在Erb点、腘窝、颈椎和感觉皮质处记录反应。但也可在通路的其他位点(包括外周神经和脊髓)记录(图 4)[25]。

通过一对称为“记录剪辑”(一个激活电极和一个参考电极)的电极测量两点之间的电压[36]。按照国际10-20系统(International 10–20 System)EEG电极放置规则，通过放置的头皮EEG电极监测感觉皮质[36,38]。波形振幅降低和潜伏期延长可能提示神经系统功能障碍，如手术损伤导致[36]。具体来说，SSEP、MEP和BAEPs中如果振幅降低50%或潜伏期延长10%，可认为是病理性的。

SSEP用于各种脊柱、颅内、血管内和心血管手术(表 1)。

脑干听觉诱发电位 — BAEPs又称脑干听觉诱发反应或听觉脑干反应，是专业的感觉诱发电位检查。使用一个插入耳内的装置，在耳道内产生一个听觉刺激(一种响亮、重复的咔嗒声)。经耳结构转换，通过第八对脑神经将信息传入脑干[37,39]。将记录电极置于头部近耳处(即乳突或耳垂)。在刺激后第1个10ms内，通常可观察到5个主要的短潜伏期峰(Ⅰ-Ⅴ)[37]。

对BAEPs的评估通常集中于波Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ，目前认为这几种波是在特定脑干结构周边产生。波Ⅰ来自于第Ⅷ对脑神经，波Ⅲ来自于脑桥下端，波Ⅴ来自于靠近中脑下丘的部位(图 5)[3,35,39,40]。

在颅后窝手术过程中，通过BAEPs可帮助评估脑干功能，在危及听力时能帮助保全[35,37,39,41,42]。

视觉诱发电位 — 视觉诱发电位(visual evoked potential, VEP)是视觉通路的特殊感觉诱发电位，眼睑闭合时用闪光刺激视网膜，可在视觉皮层记录到[37,43,44]。

目前尚未明确VEP监测的有用性，而且有人担心传统刺激方法不能产生沿有效视觉通路传播的反应[43,45-47]。虽然VEP易受全身麻醉的影响，刺激器的技术问题也增加了监测难度[35,43]，但新型刺激方法已得到成功运用[45,46]。

运动诱发电位检查 — MEP可通过磁刺激实现，更常见的是通过经颅电刺激(使用2根针刺激头皮或直接刺激脑表面)实现(图 6)[3,18]。

Motor evoked potentials (MEPs) are produced by stimulation of the motor cortex (arrow). The electrical activity descends following the corticospinal tract to the anterior horn of the spinal cord. After synapsing, the response then further descends to the peripheral nerve, traverses the neuromuscular junction, and produces a muscle response. The MEP can be measured in the epidural space as D- and I-waves or as a compound muscle action potential (CMAP).

MEP: motor evoked potential; CMAP: compound muscle action potential; NMJ: neuromuscular junction.

刺激脑部锥体细胞和联络细胞可从硬膜外隙记录到D波(直接)和Ⅰ波(间接)；然而，最常记录的反应是周围肌群的CMAP。上肢通常监测拇短收肌；而下肢则监测胫骨前肌、外侧腓肠肌和/或拇展肌[18]。因此，MEP可监测皮质脊髓束，即运动皮质、皮质脊髓束、神经根和外周神经[2]。

MEP也可用硬膜外D波监测；这些波通过硬膜外电极记录，可特异性监测皮质脊髓束，但不能区分左右。可经皮放置电极，但通常由外科医生放置于手术野。这种技术最常用于脊髓内肿瘤手术[20,48]。

对于脊柱手术，可使用MEP和SSEP监测脊髓功能，以提高敏感性。运动和感觉神经束在解剖学上是分开的，其在皮质、脑干和脊髓区存在不同的血管供应[3,22]。

在整个手术过程中，应定期监测MEP，并在关键的手术操作过程中监测更频繁[18]。与其他诱发电位技术一样，应对电位的振幅和潜伏期进行监测；与潜伏期延长相比，振幅降低是即将发生神经损害的一个更常见征象[20]。对于如何识别术中的显著改变，目前已提几项标准；而信号完全消失一直都被认为是显著改变[2,3,18,22]。与SSEP相比，MEP可更有效地检出运动损伤，因为MEP的改变先于SSEP的改变，通常有足够的时间来应对，以防止神经损伤。

MEP监测的经颅刺激可激活咀嚼肌。在麻醉诱导后，必须在磨牙之间放置软牙垫，确保牙齿不会咬到舌和颊。术中的反复刺激可能导致舌和颊严重损伤[49]。当患者因脊柱手术转为俯卧位时，需再次检查牙垫的位置是否合适；并在整个手术过程中定期检查。

一些患者因素可使MEP记录困难，尤其是对于下肢，这些因素包括糖尿病性神经病、高血压、年龄极大或极小，以及术前运动障碍[50,51]。然而，采用可容许的麻醉和神经监测刺激技术时，即便是在非常年幼的儿科患者中也能有效进行MEP[52]。

H反射 — 术中Hoffmann反射(H反射)监测可作为运动束评估的辅助措施。H反射是一种真反射；传入弧是由较粗的、快速传导的1a神经纤维群介导，传出弧是由α运动神经元介导。通过电刺激传入的混合性外周神经，随后记录肌肉反应可诱发H反射。最常见的是刺激胫神经，并记录腓肠肌或比目鱼肌的反应。H反射可用于监测脊髓末端平面以下(此处MEP可能不太有用)及某些不能使用MEP进行监测的患者[13,25,53,54]。H反射监测的是反射通路，可能因更靠近头侧的运动束损伤而受到抑制[54,55]。我们目前尚未充分研究H反射监测的敏感性和特异性。

麻醉对神经监测的影响

多数麻醉药可通过对突触活动产生剂量依赖性抑制，从而改变神经功能。因此麻醉药的影响因突触位置而异，其对MEP肌肉反应和皮质电位的影响最大[28]。通常吸入性麻醉药对所有形式神经监测的影响大于静脉麻醉药。麻醉药的选择和剂量应根据所用监测模式进行调整。在监测的关键时期，应尽可能维持麻醉水平不变，以免混淆对变化的解读。

所有麻醉药均可对EEG产生影响；许多监测方法基于此监测麻醉对脑部的影响。(参见 “全身麻醉后的术中知晓”，关于‘神经监测’一节)

解读EEG的神经生理科医生必须知道所用的麻醉药及剂量，但除非手术操作需直接对皮质进行记录(如，癫痫灶的消融)，否则通常不因EEG受到的影响选择麻醉方法。

常用麻醉药对SSEP和MEP监测的影响见附表(表 2)。

Anesthetic effects may be significantly greater in young children (immature pathways) and adults with significant neural dysfunction. Latency increases generally occur as amplitude is decreased.

EEG: electroencephalography; ECoG: electrocorticography; SSEP: somatosensory evoked potentials; MEP: motor evoked potentials; MAC: minimum alveolar concentration; N2O: nitrous oxide.

挥发性吸入麻醉药 — 挥发性卤化吸入麻醉药(包括异氟烷、七氟烷、地氟烷和氟烷)可不同程度地导致诱发反应产生剂量依赖性振幅降低和潜伏期延长。其对皮质反应的影响远大于对皮质下反应的影响[56-59]。除氟烷外，这些药物均可使额区EEG频率初始增加，在剂量较高时可导致频率和振幅降低，在约1.5倍最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration, MAC)时可导致爆发抑制，在高剂量时可导致电静息。使用高剂量七氟烷进行面罩吸入诱导时，可产生癫痫活动[60]。

●体感诱发电位检查–对于不存在神经病变的患者，在使用0.5-1MAC的挥发性麻醉药时，通常可记录到足够的SSEP。但如果患者有任何程度的基线神经功能受损，即使低水平的吸入麻醉药也可能消除电位，使得监测不能进行。

●运动诱发电位检查–甚至极低浓度的挥发性麻醉药都可影响MEP的反应。全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)通常有利于MEP监测。但很多患者也使用0.5MAC或更低浓度的挥发性麻醉药，尤其是在进行颅内手术时[61,62]。

●脑干听觉诱发反应–与其他类型的神经监测相比，BAEPs对吸入麻醉药的作用更不敏感[3,37,39,40,63]。

●视觉诱发电位–VEP对吸入麻醉药敏感。

氧化亚氮 — 氧化亚氮(nitrous oxide, N2O)对神经监测的影响与其他挥发性吸入麻醉药相似，与挥发性麻醉药同时使用具有协同作用[56]。N2O对EEG的影响通常表现为频率增加，但受其他同时使用药物的影响。

静脉内麻醉药 — 与吸入麻醉药相比，静脉内麻醉药(如丙泊酚、巴比妥类和阿片类)对监测的影响较小，但很深的麻醉(即使用丙泊酚)也可影响波形，特别是对于MEP。当不能使用吸入麻醉药以免影响监测时，可使用TIVA，通常联合使用催眠和阿片类药物。除下面提到的药物外，所有静脉内麻醉药均可剂量依赖性地降低EEG的振幅和频率，在大剂量时最终可产生爆发抑制和电静息。

●丙泊酚–虽然丙泊酚可降低皮层诱发电位的振幅，但在神经系统功能完整的患者中，使用临床相关剂量丙泊酚时通常可监测诱发电位[64]。使用丙泊酚的一个优势是，可根据诱发反应快速调整麻醉深度。较高剂量的丙泊酚可影响脊髓(甘氨酸受体)，并改变MEP，尤其是下肢MEP[65,66]。罕见情况下，患者可能因丙泊酚输注综合征(propofol infusion syndrome, PRIS)而出现乳酸酸中毒。

●巴比妥类–即使在使用非常高剂量的巴比妥类(硫喷妥钠、戊巴比妥)时，也不会影响SSEP反应[67-69]。然而，MEP反应对大多数巴比妥类相当敏感[70]，使用美索比妥进行TIVA时已成功实施MEP监测[71]。

●苯二氮卓类–给予低剂量的苯二氮卓类(如，咪达唑仑)作为麻醉前用药产生遗忘作用不影响SSEP和MEP的反应[72]。

苯二氮卓类药物是抗癫痫药，可导致EEG变慢，但通常不会导致爆发抑制或电静息。

●氯胺酮–目前已表明氯胺酮可增强皮层SSEP和MEP的振幅，并可部分逆转N2O对SSEP的抑制作用[73,74]。因此，在进行神经监测时，输注氯胺酮(经常在脊柱手术过程中使用)可能有益。氯胺酮对EEG的影响与多数静脉内药物不同，因为氯胺酮可增加EEG的振幅和频率，在癫痫患者中可诱发癫痫发作。有些使用氯胺酮的患者出现了幻觉[75]。(参见 “全身麻醉：静脉诱导药”，关于‘氯胺酮’一节和 “全身麻醉的维持”，关于‘氯胺酮’一节) 

●依托咪酯–依托咪酯可增加皮层SSEP记录的振幅，但不改变外周神经诱发电位和皮层下反应。依托咪酯输注全程都存在这种效应，已用于增强皮层SSEP[72,76]因此，依托咪酯可能对麻醉诱导有用；当计划神经监测时，在TIVA中使用。但由于依托咪酯抑制肾上腺，使脓毒症患者的结局恶化，其使用可能受限。依托咪酯对于EEG的影响也异于寻常，因为在癫痫患者中，低剂量的依托咪酯可诱发癫痫活动；而在脑皮质电图中，依托咪酯可用于定位癫痫灶。(参见 “全身麻醉：静脉诱导药”，关于‘依托咪酯’一节)

●右美托咪定–在SSEP或MEP监测期间，我们不使用右美托咪定。对于右美托咪定对麻醉期间神经监测的影响，相关文献有限且研究结果存在冲突。根据小型研究和病例报告，在使用较低剂量的右美托咪定时，可记录到SSEP和MEP[77]；但在较高剂量时，MEP记录可能消失[78-80]。右美托咪定不是一种抗癫痫药，其所产生的EEG与慢波睡眠相似。

●阿片类–静脉内给予阿片类药物可使SSEP和MEP反应产生较轻的剂量依赖性抑制，但即使用很高剂量的阿片类药物，仍可记录到诱发电位[81-83]。在神经监测期间，通常在TIVA中输注瑞芬太尼、芬太尼或舒芬太尼。在EEG中，阿片类药物往往产生高振幅的慢波。

●利多卡因–在使用当前的麻醉方案时，评估利多卡因对神经监测影响的文献有限，但静脉麻醉中似乎可以使用利多卡因成分，不对监测产生干扰。然而，有两项报道显示，在N2O麻醉中加用利多卡因，可导致SSEP的振幅降低且潜伏期延长[84-86]。虽然高剂量的利多卡因具有促癫痫作用，但低剂量的利多卡因具有抗癫痫作用，输注利多卡因已被用于治疗癫痫持续状态。

复合麻醉方法 — 当在无显著神经损伤的患者中监测SSEP和MEP时，我们采用平衡麻醉方法，即使用低剂量的吸入性麻醉药(最高0.5MAC的异氟烷、七氟烷或地氟烷)和低至中等剂量的丙泊酚[如，丙泊酚40-75μg/(kg·min)，静脉给药]联合一种相对高剂量的阿片类药物[如，瑞芬太尼0.1-0.4μg/(kg·min)]，这种方法具有以下几种优势：

●运动刺激导致的体动减少，在进行颅内动脉瘤手术时，这尤其重要。

●加用0.3-0.5MAC的吸入性麻醉药可能降低麻醉下术中知晓的可能性。

●与TIVA相比，加用0.5MAC的吸入性麻醉药可减少输注丙泊酚的剂量，有助于更快苏醒和更早进行神经系统检查。

●与TIVA相比，因机械性原因(如静脉导管打结或渗透，从而不再输入静脉药物)导致麻醉意外中断的可能性降低。

诱发电位不足 — 如上所述，多数神经系统功能正常的患者采用复合麻醉方案可保留充分的诱发反应[61]。在罕见情况下，由于诱发电位不足需将麻醉方案转为TIVA，并清除吸入麻醉药。这些病例需输注较高剂量的丙泊酚，并且在适当情况下，加用氯胺酮和利多卡因可能有益。(参见 “全身麻醉的维持”，关于‘辅助药物’一节)

神经肌肉阻断药 — MEP和EMG监测受神经肌肉阻滞的影响；在完全麻痹的状态下无法进行监测[87]。神经肌肉阻断药(neuromuscular blocking agent, NMBA)的使用计划需要与监测团队和外科医生共同协调。当计划进行神经监测时，使用NMBA的方法如下所示：

●气管插管–如果在气管插管后很短时间内必须进行神经监测，插管应使用短效NMBA，或不使用NMBA。可给予琥珀胆碱辅助气管插管，因为患者可在几分钟内完全从麻痹中恢复，从而在摆放手术体位前可进行基线检测。烧伤、去神经性损伤、神经肌肉疾病等患者不能使用琥珀胆碱，此时应慎用下文所述的其他NMBA；否则，应考虑无需使用NMBA的方案，如瑞芬太尼2.5-4μg/kg联合丙泊酚2mg/kg和麻黄碱10-15mg，静脉给药(根据患者因素调整方案)。如果使用罗库溴铵或维库溴铵进行插管，可采用舒更葡糖来促进快速逆转。(参见 “麻醉快速顺序诱导插管”，关于‘瑞芬太尼用于插管’一节和 “神经肌肉阻滞剂在麻醉中的临床应用”，关于‘舒更葡糖’一节)

如果在摆放手术体位前无需进行基线神经监测，可使用作用持续时间中等(即，麻痹持续时间为45分钟)的非去极化NMBA(如，罗库溴铵、维库溴铵、顺阿曲库铵)进行插管。这些NMBA对于动脉瘤夹闭或颅内压增高患者的开颅手术有用，有助于颅骨针固定和摆放体位，而在需进行基线监测前，松弛效果可逐渐消失或可被逆转。

●术中使用神经肌肉阻断药–在进行EMG监测期间，应避免或需严密监测非去极化NMBA(如罗库溴铵、维库溴铵、顺阿曲库铵)的使用。在进行MEP监测期间，在决定是否使用非去极化NMBA时，必须权衡需要维持足够的神经肌肉功能以记录MEP，但又要达到足够的肌肉松弛，以防刺激引起过度体动。

如果使用NMBA，必须监测麻痹的程度，通常采用四个成串(train-of-four, TOF)的外周神经刺激器，其目的是在4个刺激中产生2个肌肉抽搐或强度为基线水平10%-20%的单一抽搐[87]。重要的是必须保持麻痹水平不变，通过输注NMBA最好达成。

通常在麻醉过程中，使用TOF外周神经刺激器对神经肌肉阻滞水平进行监测；这在某些手术操作的体位下可能不现实。神经监测技术人员可测量被监测肌肉的TOF，从而更准确地测量NMBA效应。

生理因素对神经监测的影响

生理改变可影响电生理(electrophysiologic, EP)信号，在手术导致EP变化时，调控生理学参数可支持患者。

血压 — 全身和区域性或局部血压降低可影响EEG和皮层诱发电位监测[88]。CBF减少及可能的栓塞发作可导致EEG和SSEP变化，这是对颈动脉内膜切除术患者进行监测的基础。

即使平均体循环动脉压正常，局部因素(如脊柱撑开、因体位导致的血供不足、牵拉器压迫)也可能导致缺血，并表现为神经监测的改变[89-91]。此外，对于存在脑或脊髓基础灌注或自动调节异常的患者，在血流受干扰的情况下，缺血风险可能较高。因此，当出现监测改变时，我们会提高平均动脉压以增加组织灌注压。(参见下文‘电生理变化的处理’)

通气 — 通过改变氧气运输或血流，血氧分压(partial pressure of oxygen, PaO2)和血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)的变化可影响神经监测，特别是在血管解剖结构受损的患者中。只有在PaO2和PaCO2处于极值的情况下，才会出现这些效应[92-96]。

体温 — 目前已发现体温可改变EEG、SSEP、BAEPs、VEP和MEP。有研究提示，核心体温应维持在基线体温上下2-2.5℃的范围内[97]。

当核心体温处于31-34℃的低体温时，可检测到MEP波形；当核心体温低于32°C时，潜伏期和刺激的阈值增加[98-100]。这些效应只对那些被降温的患者(如，体外循环或停循环)有意义。然而，静脉内输注冷溶液后导致肢体冰凉，或在内固定前对脊髓进行冷灌洗等局部低体温情况也可影响诱发电位监测[101]。

血细胞比容 — 贫血通过降低携氧能力或改变血液流变学影响神经监测。目前已采用逐步等容血液稀释法研究贫血对SSEP和VEP的影响。当血细胞比容为10%-15%时，潜伏期增加；当血细胞比容低于10%时，振幅下降且潜伏期进一步增加[102]。

患者体位对神经监测的影响

患者的手术体位可导致神经系统损害和/或血供不足，因此可影响神经监测。

某些患者如果在摆放体位时需要严重屈曲颈部，如进行某些脊柱或颅后窝手术时，最好在麻醉诱导后处于仰卧位时检测基线MEP和SSEP，然后在改为俯卧位或坐位后再次检测。同样，对于颈椎不稳定的患者，最好在摆放体位之前及之后获取监测信号。但很多患者可在摆好手术体位后，测量诱发电位的基线。如果所记录的电位恶化或消失，可在手术开始前改为手术体位。

在最初摆放体位后，如果肢体移动、肩部松弛下垂或外周神经受压，手术过程中可发生体位性电生理学变化。(参见下文‘电生理变化的处理’)

麻醉方案

在脊柱或颅内手术的神经监测过程中，必须根据监测方式对麻醉药的种类和剂量进行调整。通常会使用多种监测技术，麻醉管理应根据限制性要求最高的监测方式决定。在EEG监测期间，解读EEG的神经生理医生必须了解所用药物及其剂量，但通常不因EEG受到的影响选择麻醉技术。

脊柱或颅内手术的成人患者做SSEP、MEP和EMG监测的麻醉方法如下，并根据患者因素进行调整(参见 “全身麻醉：静脉诱导药”和 “成人围术期静脉使用阿片类药物的概述”和 “神经肌肉阻滞剂在麻醉中的临床应用”)：

麻醉前用药 — 患者可按常规方式进行麻醉前给药，如咪达唑仑0.01-0.02mg/kg、芬太尼1-2μg/kg。

麻醉的诱导 — 除需特殊考虑的情况外，多数患者可通过常规方式诱导麻醉。辅助气管内插管使用的NMBA因监测技术而异。(参见上文‘神经肌肉阻断药’)

对于儿科患者，可使用七氟烷进行吸入诱导，并快速换用更有利于计划神经监测模式的麻醉维持药物。

麻醉的维持 — 在手术期间，对于每种神经监测模式，均需对应的支持性麻醉方法。

体感诱发电位监测 — 对于SSEP监测，我们使用一种复合麻醉方案，即输注相对低剂量的丙泊酚、吸入低剂量的麻醉药并输注相对高剂量的阿片类药物，如下所示(参见上文‘复合麻醉方法’)：

●丙泊酚输注(联合吸入性挥发性麻醉剂)–40-75μg/(kg·min)，在苏醒前45-60分钟停用

●吸入麻醉–小于等于0.5MAC的异氟烷、七氟烷、地氟烷；但在神经系统功能正常的患者中，吸入高达1MAC的麻醉药也可进行监测

•如果不能记录SSEP，可能需转为进行TIVA(参见下文‘其他维持麻醉的注意事项’)

•由于N2O对SSEP和MEP均有影响，且和其他药物存在叠加作用，应避免使用[72]

●输注阿片类药物–选择如下：

•瑞芬太尼，0.1-0.5μg/(kg·min)静脉给药，或

•舒芬太尼，第1小时1μg/(kg·h)静脉给药，然后减至0.2-1μg/(kg·h)静脉给药，苏醒前45-60分钟停用，或

•芬太尼，第1小时10μg/(kg·h)静脉给药，然后减至1-10μg/(kg·h)静脉给药，苏醒前45-60分钟停用，或

•阿芬太尼，0.5-1.5μg/(kg·min)静脉给药，根据输注的持续时间，在苏醒前10-60分钟停用(作者不使用这种方法，一般也很少有人这样用)

阿片类药物输注在麻醉期间的运用详见其他专题。(参见 “成人围术期静脉使用阿片类药物的概述”)

●NMBA–无限制

运动诱发电位监测 — 对于MEP监测，除限制NMBA的使用外，我们采用与SSEP监测相同的麻醉方案，具体如下：

●NMBA(参见上文‘神经肌肉阻断药’)

•对于麻醉诱导，如果计划在摆放手术体位前测量MEP基线，或当对一侧面部痉挛的患者监测侧方扩散反应时，插管的选择包括：

-琥珀胆碱1-1.5mg/kg静脉给药，或短效NMBA(如，米库氯铵0.2mg/kg静脉给药)

-大剂量的瑞芬太尼2.5-4μg/kg联合麻黄碱10-15mg和丙泊酚2mg/kg，静脉内给药

-非去极化型甾体NMBA(如，罗库溴铵0.7-1mg/kg静脉给药)，之后在获取MEP信号之前，采用舒更葡糖(2-16mg/kg静脉给药，具体取决于神经肌肉阻滞的深度)逆转神经肌肉阻滞作用

-如存在指征，可进行清醒插管(参见 “成人全身麻醉时困难气道的管理”，关于‘清醒插管’一节)

-即将插管前可经声带向气管给予4%利多卡因(4mL)，以尽量减少气管导管引起的气管刺激和随后患者摆放体位时出现的咳嗽。

•如果在摆放手术体位前无需监测MEP基线，插管的选择包括：

-非去极化型NMBA用于插管，如罗库溴铵0.4-0.6mg/kg(理想体重)，静脉给药

-琥珀胆碱用于快速序贯诱导

-如果担心存在气道问题，可进行清醒插管(参见上文‘神经肌肉阻断药’)

•在麻醉维持过程中避免使用NMBA，除非存在特定的外科指征(如因前路脊柱手术需暴露腹腔)。医生应对NMBA的剂量和给药时机进行选择，以便在手术风险较高时神经肌肉阻滞逆转或恢复正常。

●牙垫–我们会在上下磨牙间放置一个软牙垫，确保推开舌和软组织，以免在颌部咬紧期间被磨牙咬伤。此外，我们检查舌的位置，确保未被推向后侧，以免可能的舌缺血。

肌电图监测 — 只做EMG监测时，我们采用的全身吸入麻醉如下：

●吸入性麻醉药–小于等于1.5MAC

●阿片类药物–无限制

●NMBA–与在MEP监测时的用法相同

其他维持麻醉的注意事项

●当获取基线记录可能存在困难时(如对于严重糖尿病、神经脊柱疾病或四肢水肿的患者)，可暂停使用吸入性麻醉剂直至获得基线记录。

●我们通常使用处理EEG监测器，帮助指导术中输注丙泊酚的剂量，并评估拔管的时间。

●如果需通过TIVA进行神经监测，我们会使用以下方案，具体根据患者因素调整(参见 “全身麻醉的维持”，关于‘全凭静脉麻醉’一节)：

•输注丙泊酚–80-150μg/(kg·min)

•输注阿片类药物的选择(参见上文‘体感诱发电位监测’)：

-瑞芬太尼，0.1-0.5μg/(kg·min)，或

-舒芬太尼，0.2-1μg/(kg·h)，或

-芬太尼，1-10μg/(kg·h)，或

-阿芬太尼，0.5-0.5μg/(kg·min)静脉给药

●当夹闭动脉瘤的过程中需爆发抑制时，我们将输注丙泊酚的剂量增加至150μg/(kg·min)；在夹闭动脉瘤后，我们停用丙泊酚，给予瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)和0.5MAC的吸入性麻醉剂完成剩余时间的麻醉。

辅助麻醉 — 如果需进行额外的麻醉(如对于长期使用阿片类药物的患者或由于干扰监测需减少丙泊酚剂量)，选择包括：

●氯胺酮静脉推注0.5-1mg/kg，或静脉输注0.5-1mg/(kg·h)，手术的最后1-2小时停用

●利多卡因静脉输注，1.5mg/(kg·h)

电生理变化的处理

在神经监测过程中，很多因素可导致电生理反应的变化，这些因素可归为5类：手术因素、药物因素(如，麻醉药)、生理因素(如，缺氧、低血压、低体温、贫血)、体位性因素(如，极端头位、外周神经压迫、脊柱屈曲或伸展)以及技术性因素(如导线故障或移位、手术室设备的电子干扰、刺激导线和记录导线的位置不准确)(表 3)。

当术中出现神经监测变化时，外科医生、麻醉科医师和神经监测团队应共同确定该变化的病因并予以纠正。下列步骤为处理神经监测变化提供了一个框架。然而，在某些手术步骤中，应遵循改良的方法，如暂时性或永久性动脉瘤夹闭或放置脊柱固定装置。

●确认变化–当出现神经生理学变化时，在开始处理前，应通过另一信号采集再次确认该变化(如果时间允许)。其他方法监测的变化也有助于评估。

●提醒团队–处理神经监测变化应是一个团队行动。外科医生、麻醉科医师和神经监测人员均应参与诊断和处理。

●寻找原因–根据所使用的监测模式，通过识别变化是来自于皮层还是皮层下、是单侧还是双侧、是局部还是全局性，可能缩小鉴别诊断的范围。通常，手术性、技术性和体位性原因更多导致局部性改变，而麻醉和生理学原因往往对神经监测造成更全局性的影响。然而，在已存在非对称性神经功能障碍(如神经根压迫或单侧脊髓病变)的一侧，麻醉相关性诱发电位变化可能更显著。神经监测变化与手术和麻醉操作之间的时间关系，也可能有助于诊断。

在手术的特定阶段，如脑动脉瘤手术中暂时或永久性夹闭动脉瘤、脊柱内固定或颈动脉夹闭时，鉴别诊断中手术原因的可能性非常高。为避免神经功能障碍，快速纠正导致变化的病因十分必要，注意不要把宝贵的时间浪费在不太可能的原因上。因此，在这类阶段不应做麻醉方面的改变。

●优化生理因素–在寻找病因的过程中，麻醉科医师可通过优化生理学变量(如，酌情升高血压、增加吸入氧浓度)帮助最大程度地减少潜在的神经系统损伤。

●纠正病因–如果确定了病因，应尽可能予以纠正。进一步治疗可能取决于后续监测和临床情况。举例如下：

•如果在颈椎手术摆放体位时诱发电位恶化，应重新摆放头的位置；如果电位未恢复，应唤醒患者进行神经检查并终止手术。

•如果原因为低血压或相对低血压，应升高血压。

•如果在颈动脉内膜切除术中因夹闭颈动脉发生EEG或SSEP改变，应尽快放置分流管并立即升高血压。(参见 “颈动脉内膜切除术和颈动脉支架术的麻醉”，关于‘血流动力学管理’一节和 “颈动脉内膜切除术”，关于‘颈动脉分流术’一节)

•如果在动脉瘤手术中，暂时夹闭动脉瘤后MEP或SSEP改变或消失，可能的话应松开阻断夹，升高血压，并尽快完成手术。

总结与推荐

●通过脑电图(EEG)可对大脑皮层进行功能性评估，包括缺血的发生、癫痫活动和麻醉药物作用程度。EEG常用于颈动脉内膜切除术中，以评估颈动脉夹闭期间的脑灌注情况。(参见上文‘脑电图’)

●肌电图(EMG)用于监测自发肌肉活动或诱发的复合肌肉动作电位(CMAP)，支配这些肌肉的脑神经或脊神经根在手术过程中存在损伤风险。为监测神经的完整性，术中应采用触发性EMG。这些技术常用于颅后窝和脊柱手术，也可用于皮层和脑干运动定位。(参见上文‘肌电图’)

●体感诱发电位检查(SSEP)是手术室中最常用的诱发电位监测方式，SSEP常用于监测脊柱和颅内手术中的感觉传导通路。(参见上文‘体感诱发电位检查’)

●脑干听觉诱发电位(BAEPs)主要用于颅后窝手术中，以帮助评估脑干的功能，或存在听力受损风险时帮助保留听力。与其他术中神经监测模式相比，BAEPs对全身麻醉很不敏感。(参见上文‘脑干听觉诱发电位’)

●运动诱发电位检查(MEP)可监测皮质脊髓束。在颅内和脊柱手术中，MEP与体感诱发电位检查(SSEP)共同进行监测。在SSEP不能监测到的大脑区域，MEP可检测出缺血。MEP的改变早于SSEP，从而可更快纠正病因并可能预防神经系统损伤。(参见上文‘运动诱发电位检查’)

●麻醉药物可影响神经监测。与静脉内药物相比，挥发性的吸入性药物(如异氟烷、七氟烷、地氟烷)和氧化亚氮(N2O)一般对诱发反应的影响更大。运动诱发电位检查(MEP)对吸入性麻醉剂非常敏感，体感诱发电位检查(SSEP)受到的影响中等，脑干听觉诱发电位(BAEPs)对吸入性麻醉剂不敏感。为避免混淆对神经监测改变的解读，在监测的关键阶段，应维持恒定的麻醉水平。(参见上文‘麻醉对神经监测的影响’)

●神经肌肉阻断药(NMBA)可影响肌电图(EMG)和运动诱发电位(MEP)的记录。在EMG和MEP监测期间，应避免使用NMBA。如果使用了NMBA，应采用4个成串(TOF)的神经刺激器对神经肌肉阻滞的程度进行监测，以保持恒定的麻痹水平，在4个刺激中产生2个肌抽搐或强度为基础值10%-20%的单一抽搐。(参见上文‘神经肌肉阻断药’)

●当神经监测发生变化时，应采用团队合作的方法，寻找手术、麻醉、生理、体位和技术方面的原因。(参见上文‘电生理变化的处理’)