单人传统气管切开术手术技巧

气管切开术是耳鼻喉科及神经外科医生的一项基本手术操作。正常情况下气管切开应当是由耳鼻喉科医师进行操作的，但在基层医院神经外科中，因为重型颅脑损伤及大量脑出血患者较多，需要气管切开的患者也相对较多，不可能每次都请耳鼻喉科前来会诊进行气管切开，所以神经外科医生多自己进行气管切开术。长此以往，神经外科医生的气管切开操作经验往往要比耳鼻喉科医生还要丰富。像我们医院，每位神经外科医生平均每年要进行数10例甚至上百例气管切开术，而耳鼻喉科医生多的每年也切不上10几例。所以造成一种情况，有时候耳鼻喉科医生遇到复杂的气管切开病人，要请我们神经外科医生协助他们进行气管切开。在基层医院神经外科还有一种情况，有时候上级医生无法及时赶到医院进行会诊手术，比如说重型颅脑损伤、大量脑出血、脑疝的患者，需要值班医生1人完成全部手术，包括气管切开术，或值班医生要到呼吸科或其他科帮助气管切开。只有一个医生的情况，如何进行单人气管切开操作呢？在长期的临床实践中，我总结出了一套方法，觉得行之有效，已经进行了近10年，全部成功，现分享给大家。这里说的是传统的气管切开术，不是经皮气管切开术。

气管切开术分为在手术室和病房、急诊室进行。在手术室往往是开颅手术结束时，患者病重，需要气管切开，或病房患者病情不稳定，需要呼吸机支持等推到手术室进行气管切开，这种情况相对简单，往往有电刀、电凝设备，操作相对简单。我这里主要讲在病房或急诊室操作方法。如果在病房或急诊室能从容地进行单人气管切开术，那在手术室进行气管切开就不在话下。

在病房进行气管切开术，单人操作实际上比双人操作还要容易，大伙都有经验，双人操作时，因为病床宽且矮，两个人要弯腰弓背，像我们这样上了岁数的人，气管切开术后累的是腰酸背痛。单人切开则没有这些问题。你可以将患者移到你操作的这一边，腰不用弯得那么厉害，甚至你可以坐在凳子上进行气管切开术。

患者体位同常规气管切开体位。为患者进行气管切开术首先是镇静，患者如果躁动，你很难顺利完成气管切开术。你可以临时给点地西泮静推，右美托咪定泵入，地佐辛肌注等。在病房操作没有电凝止血，所以先将1mg肾上腺素加入100ml生理盐水中，用20ml注射器抽取10ml，再抽取10ml利多卡因，配成1%浓度的利多卡因，用5ml注射器针头进行甲状软骨下到胸骨上切迹处的皮肤浸润麻醉，熟练的话不用切很长，甚至比双人操作切开的长度还要短。另外还要麻醉距离切口两旁3-4cm的皮下组织，这是用来牵引用的。首先切开甲状软骨以下4cm的皮肤纵行切口，切到皮下即可，可以用止血钳帮助分清层次，然后用缝线将两侧皮缘中部缝合牵拉于颈部两侧浸润麻醉的皮肤上，牵拉的力度要使切口呈正方形。然后再用蚊式钳沿中间纵行钝性分离颈前肌，同样将两侧肌肉缝于颈部两侧浸润麻醉的皮肤上。就这样逐渐暴露气管软骨环，剩下的就是一只手用小尖刀切开气管软骨环，另一只手用止血钳夹持气管软骨环环形剜除。插入气管套管，气囊充气，剪掉牵引线，缝合切口，捆绑气管套管。

这样操作的好处是两侧的缝线将皮缘和肌肉向外下方牵拉，使气管软骨环被动上提，这样就使气管软骨环靠近体表，变成表浅操作，白天的话有时甚至不需要头灯或立灯照明。双人气管切开如果没有经验的话，往往用长拉钩，深入气管软骨环两侧，将气管软骨环压入深处，切口小的话，呈深井状，两个人很难看清气管软骨环，切起来更费劲。

如果刚开始胆量小，不敢在病房单人切开的话，可以先在手术室演练一下，另一个人在旁边帮忙，多做几个就熟练了，甚至比双人操作还快。我刚开始这样操作的时候，还设想用弹簧拉钩或止血带绑上拉钩，从颈部绕一圈作为皮下及肌肉牵引器，但发现太麻烦，不如直接用缝线牵拉来的方便。另外刚开始在手术室进行单人气管切开术的时候，曾用乳突牵开器牵拉，但发现乳突牵开器较宽，切口必须大点才能暴露好，而且乳突牵开器牵拉皮肤及肌肉的时候会向上翘起，导致气管软骨环距皮缘较深，同样是深部操作，比较费力。

以后有机会给大家介绍一下单人手术的一些操作经验，比如一些外伤大骨瓣、脑出血、动脉瘤开颅手术等。还有脑出血微创手术、表浅肿瘤及深部肿瘤的不借助复杂工具的精准定位方法等。脑室外引流及血肿腔打尿激酶减少感染的一些技巧等。