三酰甘油葡萄糖指数与冠状动脉及颈动脉粥样硬化的相关性研究
本文引用：包鑫, 卢昌宏, 赵嫄, 关晓丽, 聂倩文, 梁文霞, 张晶, 张正义. 三酰甘油葡萄糖指数与冠状动脉及颈动脉粥样硬化的相关性研究. 中国全科医学[J], 2022, 25(15): 1845-1849 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.02.026
BAOXin, LUChanghong, ZHAOYuan, GUANXiaoli, NIEQianwen, LIANGWenxia, ZHANGJing, ZHANGZhengyi. Relationship of Triglyceride-glucose Index with Coronary and Carotid Atherosclerosis. Chinese General Practice[J], 2022, 25(15): 1845-1849 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.02.026
动脉粥样硬化（AS）是大多数心脑血管疾病的主要病理过程，目前可以通过颈动脉超声早期、无创地检测AS的病变程度，为临床早期干预提供依据。中国30~79岁人群颈动脉斑块的发生率为20.15%[1]，2020年全球颈动脉斑块发生率约为21.1%[2]。大动脉AS原因较多，与2型糖尿病、血脂异常、代谢综合征等多种代谢性疾病高度相关。既往研究发现胰岛素抵抗（IR）在冠状动脉AS的进展中发挥重要作用，是代谢紊乱、糖尿病和大动脉AS的重要中间过程[3,4]。但有关IR与经冠状动脉造影检查证实的冠状动脉AS如斑块特征、斑块狭窄程度之间关系的研究较少。三酰甘油葡萄糖（TyG）指数作为一种简单可靠的IR替代指标已用于临床实践[5,6]。有研究表明，TyG指数与2型糖尿病、高血压、代谢综合征、心脏代谢风险因素的风险升高有关[7,8]，其可以有效识别心血管事件高风险个体[9,10]。此外，IR在动脉AS和斑块形成的病理过程中发挥重要作用[11,12]，其导致AS的可能机制是IR、炎症状态和内膜细胞的胰岛素信号传导紊乱的共同参与。ZHAO等[8]研究了老年人TyG指数与血管损伤的相关性，未发现TyG指数与颈动脉斑块发生相关。有横断面研究发现，更高的TyG指数与颈动脉AS呈正相关[13,14]。目前很少有研究评估冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）患者TyG指数是否与颈动脉斑块特征相关，本研究通过回顾性分析疑诊CAD住院患者的临床资料，探讨TyG指数与冠状动脉及颈动脉AS程度的相关性。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本研究为单中心回顾性研究，纳入了兰州大学第二医院2018年1月至2021年1月疑诊为CAD的住院患者。纳入标准：（1）患者因新发或加重的胸痛症状、临床上高度提示CAD的类似症状入院；（2）入院1周内行冠状动脉造影及颈动脉超声检查。排除标准：（1）合并脑卒中、肥厚性心肌病、严重心力衰竭、先天性心脏病、风湿性心脏病或肺源性心脏病；（2）严重肝功能损害、肾功能损害、严重电解质紊乱、多器官功能障碍；（3）既往行颈动脉内膜剥脱或颈动脉支架植入术。
1.2 一般资料 收集受试者的性别、年龄、既往病史（高血压、糖尿病）、吸烟情况（将既往吸过烟定义为吸烟）、入院后晨起收缩压。实验室检查指标包括总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、空腹血糖。TyG指数由ln〔空腹三酰甘油（mg/dl）×空腹血糖（mg/dl）/2〕[5]计算得出。由2名调查员收集患者的颈动脉超声及冠状动脉造影检查结果。利用在线工具计算Framingham风险评分，评分越高表示患CAD的风险越高。
1.3 颈动脉超声 由医院脑血管超声室专业人员使用彩色多普勒超声诊断仪（荷兰Philips公司生产的IU Elite彩色多普勒超声诊断仪；3~9 MHz线阵及3~5 MHz凸阵探头）检查颈动脉。本研究根据曼海姆颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块共识[15]测量IMT及颈动脉斑块。平均IMT定义为左、右两侧颈总动脉IMT的平均值。颈动脉斑块评分（cPS）：在双侧颈动脉从长轴、短轴多切面、多角度检测所有颈动脉斑块，测量独立斑块的最大厚度（cm），然后将各斑块最大厚度相加得到cPS。
1.4 冠状动脉斑块及狭窄程度 冠状动脉造影检查结果由2名经验丰富的心脏介入医生进行评价。斑块定义为血管腔内和/或邻近血管腔的结构>1 mm2，可以与腔内和周围组织明确区分。阻塞性斑块定义为管腔狭窄≥50%的斑块。CAD定义为存在任何斑块，阻塞性CAD定义为存在阻塞性斑块。根据冠状动脉狭窄程度计算冠状动脉评分（Gensini评分）[16]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行统计分析，符合正态分布、方差齐的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，两组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验。分类变量以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析和Spearman秩相关分析进行相关性分析。采用二元Logistic回归分析探讨CAD、阻塞性CAD的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 受试者一般资料、颈动脉超声、冠状动脉斑块及狭窄程度指标比较 本研究共纳入1 232例受试者。根据TyG指数平均值将受试者分为低值组（TyG指数<9.05，n=616）和高值组（TyG指数≥9.05，n=616），两组高血压病史所占比例、糖尿病病史所占比例、收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、空腹血糖、TyG指数、Framingham风险评分、CAD所占比例、阻塞性CAD所占比例、Gensini评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组性别、年龄、吸烟所占比例、颈动脉斑块所占比例、平均IMT、cPS比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
Table 1 Comparison of general characteristics，carotid ultrasound，coronary plaque and stenosis index of enrolled subjects by TyG index
2.2 TyG指数与冠状动脉、颈动脉AS的关系 TyG指数及TyG指数分组与Framingham风险评分、CAD、阻塞性CAD、Gensini评分呈正相关（P<0.01），TyG指数及TyG指数分组与颈动脉斑块、平均IMT、cPS无相关关系（P>0.05）；CAD及阻塞性CAD与颈动脉斑块、平均IMT、cPS、Framingham评分呈正相关（P<0.001），见表2。
Table 2 Correlation analysis of TyG index，coronary and carotid atherosclerosis
以是否发生CAD、阻塞性CAD为因变量，结合上述结果及相关文献，以性别、年龄、糖尿病、cPS、TyG指数为自变量（赋值见表3），进行二元Logistic回归分析，结果显示：性别、年龄、糖尿病、cPS、TyG指数是CAD和阻塞性CAD发生的影响因素（P<0.05），见表4。
Table 3 Assignment for factors possibly associated with coronary artery disease and obstructive coronary artery disease analyzed using binary Logistic regression analysis
Table 4 Binary Logistic regression analysis of factors associated with coronary artery disease and obstructive coronary artery disease
3 讨论
3.1 TyG指数与冠状动脉AS的相关性
本研究结果显示，TyG指数与CAD、阻塞性CAD相关，而与颈动脉AS无相关关系。前期研究表明IR是CAD的独立危险因素[3，9]。BONORA等[17]研究发现，在一般人群中，IR独立于传统危险因素，与症状性CAD的发生相关。在中国开展的另一项研究也显示，与其他具有高灵敏度和高特异度的IR替代标志物相比，TyG指数更适用于识别代谢异常及高心脏代谢性综合征风险的个体[18]，同时可用于预测中国人群高血压的发生率[19]。目前评估IR的指标中，临床较常用的有TyG指数与稳态模型评估法胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），有研究认为TyG指数与HOMA-IR密切相关，可以更便捷地评价IR，有较好的临床应用价值。KIM等[10]在一般人群的研究中也发现，TyG指数与Gensini评分独立相关，甚至优于HOMA-IR，但因其未考虑到阻塞性CAD等AS情况，其结论外延受限。DING等[20]开展的一项纳入8项研究共包含5 731 294例受试者的Meta分析发现，相比于更低的TyG指数，更高的TyG指数与CAD、粥样硬化性血管疾病独立相关。有研究证实在新发CAD合并2型糖尿病患者中，Gensini评分与TyG指数呈正相关[21]。然而前期研究大多基于社区前瞻性研究，较少关注症状性CAD患者及TyG指数评估动脉AS程度的应用价值，本研究以冠状动脉造影检查结果为金标准，能够更准确地评估冠状动脉AS程度，结果显示，对于症状性CAD患者，TyG指数与CAD及阻塞性CAD相关，表明IR与冠状动脉AS程度相关，且TyG指数是无创、便捷的评价指标。
3.2 TyG指数与颈动脉AS的相关性
有研究显示，在普通人群中，TyG指数与颈动脉斑块发生率呈正相关，是颈动脉斑块发生的独立危险因素[22]。另一项纳入1 432例白种人受试者的横断面研究中，将超声探查到斑块/狭窄定义为颈动脉AS，发现TyG指数与颈动脉AS独立相关，而与HOMA-IR不相关[13]，可能的机制是血浆三酰甘油升高会干扰肌肉中葡萄糖的正常代谢，从而导致其对胰岛素的敏感性降低，因此认为，HOMA-IR是肝脏的IR指数，而TyG指数主要反映肌肉IR[13，23,24]。VASQUES等[25]在巴西开展的一项小样本研究显示，TyG指数与颈动脉IMT有相关性。国内开展的一项纳入15 428例受试者的前瞻性研究发现，较高的TyG指数与一般人群中颈动脉AS发生率的高风险相关[26]。另一项基于社区人群的小样本（高血压77例，正常血压199例）病例对照研究发现，TyG指数能够独立预测颈动脉IMT〔OR=2.09，95%CI（1.07，4.09）〕[14]。LAMBRINOUDAKI等[27]研究表明，TyG指数与颈动脉IMT相关（r=0.15）。另一项纳入4 748例受试者的社区观察性研究发现，更高的TyG指数与非糖尿病成人颈动脉不稳定斑块发生率相关〔OR=1.31，95%CI（1.09，1.57）〕，最佳截断值为8.56[28]。以上研究纳入的受试者平均年龄为44.7~56.4岁，均未单独观察TyG指数在老年人群中的评估价值，本研究以症状性CAD住院患者为研究对象，纳入人群平均年龄61.7岁，相比上述研究对象的年龄偏大。一项纳入2 830例上海老年受试者的研究[8]未观察到TyG指数与颈动脉斑块或下肢动脉AS之间的相关性，而TyG指数升高与动脉硬化（颈-股动脉脉搏波传导速度、臂踝脉搏波传导速度）相关，本研究结果同样提示TyG指数与颈动脉斑块及颈动脉IMT等无相关性。因此，合理推测，老年人TyG指数与颈动脉AS的相关性较低，利用TyG指数评估老年人颈动脉AS程度价值有限，老年人IR与颈动脉AS相关性尚不明确。
综上所述，TyG指数与经冠状动脉造影检查证实的冠状动脉AS程度相关，而与颈动脉AS无显著相关性，其与颈动脉AS程度的关系尚需进一步研究证实。TyG指数是简便、成本-效益较高的评估IR的指标，其在基层医院用于筛查IR的应用前景较好，后期需进一步论证TyG指数评估IR的参考范围等。
本研究为单中心回顾性研究，纳入样本量较少，且选择性偏倚难以控制，受试者入院前他汀类等降血脂药物使用情况不详，对研究结果有一定程度的影响；本研究难以观察到TyG指数与CAD可能的因果关系；目前关于TyG指数诊断IR尚无标准化、统一化的截断值，导致其临床应用价值受限。
本文无利益冲突。
部分表格略
参考文献略
