病例（三十期）DSA及超声引导下PTA手术（新手入门）

微信公众号： “陈医生谈肾内”

作者：科普chen医生

上次分享了进修结束后回单位第一周顺利开展了2例DSA及超声引导下TCC手术。趁热打铁，赶在月底，成功开展2例DSA及超声引导下PTA手术。也算给自己学习血管通路交了一次作业。通路三部曲“AVF（内瘘）、TCC（长期管）、PTA(球囊扩张)”，就差自己单独做内瘘手术了。

今天把DSA引导下PTA相关经验总结分享一下：

刚开始开展，选择的相对容易处理的狭窄病变如I型狭窄。

汇报一下第一台病人情况吧：

该病人为内瘘I型狭窄病历，通路为前臂AVF(桡动脉—头静脉改良版侧侧吻合)术后3月，已启用2月，内瘘术后充盈不佳，近吻合口处头静脉有一处明显塌陷，超声提示：近吻合口头静脉狭窄，狭窄处内径2点多mm，长度约1cm，周围正常管径约5.2mm，当时测的肱动脉血流量还可以。

以（桡动脉—头静脉端侧吻合）为例术前超声评估流程如下：

PTA物品准备:

注意事项：

（1）超滑导丝一定需要盐水纱布湿润，因为属于亲水导丝，只有遇水则滑，一手拿着湿纱布，一手送球囊导丝

（2）导丝用大拇指 食指 中指捻搓

（3）压力泵（盐水和造影剂一半一半），上来排净空气，接球囊导管后先抽拉一下，抽球囊里空气，撤压时不超过10直接回拉，一般不需要慢慢旋转，也可先撤一半再回撤压力，保持压力泵头低尾高，气体在上面

（4）收导丝需要盘在一起（缠水管子）

（5）助手配合好固定导丝很重要

入路选择：前臂头静脉内瘘穿刺点逆行入路，使用5F血管鞘，引入0.035超滑导丝，通过狭窄后跨越吻合口至上臂肱动脉，使用6mm*40mm*75cm波科球囊扩张狭窄处，加压至6atm充分扩张，12atm重复多次，撤除器械造影可见狭窄解除，狭窄处内径扩至4.5mm。术后测肱动脉流量约800ml/min，阻力指数正常。

导管室环境

超声引导穿刺血管鞘视频如下：

导丝通过狭窄并跨越吻合口

送球囊

球囊扩张狭窄处“凹腰”

球囊扩张后

存在问题：

1.因为是医院心脑血管共用的导管室，里面是大C臂机器，进修时是地面移动的小C臂，术前患者的体位，铺巾，整体存在问题还是大C机器操作不熟悉，调整机器不熟悉。

2.刚开始导丝调整跨越吻合口还是有些难度。

3.第二台手术病变需跨越吻合口，跨越吻合口扩张时还是害怕压力不敢打太大，吻合口压力不好把握。

4.对于导丝不好调整时，还是要借助单弯造影导管。

开展新技术前的一些准备工作及PTA干预指征分享如下：

一、首先回来之前，就已经和我们透析室的医生及护士，沟通了是否明显有通路问题急需处理的病人名单，PTA手术的顺利开展，需取得透析医护人员的共同合作，护理上上机扎针的护士得明白哪些通路指征是我们需要早期干预的，不一定非得等到流量严重无法上机及内瘘闭塞时，比如静脉压的异常增高、下机止血时间的延长等情况。然后需要我们和患者家属沟通，第一步先行彩超的病变评估，没有彩超机可以跟着去彩超室，然后决定下一步是否需要处理，以及处理的手术方式，确定PTA后，考虑手术的入路、狭窄是否容易通过及备用方案、球囊的大小等，当然开展新技术的前提要提前给医院各种新技术申请报告并通过、相关耗材申请、熟悉导管室C臂的操作，我们科室没有自己的彩超机，还有考虑手术时彩超的占机问题等等。。。

二、中国血液透析用血管通路专家共识建议，血液透析中心应成立通路监测小组，其成员应包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、影像学医生、透析通路协调员。自患者选择血液透析开始，通路小组成员即应全程参与患者血管通路的建立、评估与监测、并发症处理等。透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定持续培训计划。 这段文字就告诉我们医护合作很重要。

三、内瘘最常见并发症：AVF狭窄

（为什么呢？？病人也经常问？？）

答案：狭窄的发生主要与内膜局部增生，生理状态下静脉壁本身就较薄，内瘘其实就是一个人为把静脉动脉化的病理过程，术后在动脉流入的血流压力阻抗下，发生湍流、涡流，造成血流压力，内壁会增厚，内膜的增厚本身就会导致狭窄的发生，吻合口附近及穿刺点部位血管最易产生血流压力改变的部位，因此最易发生狭窄。在狭窄基础上，遇到高凝状态、透析后低血压、内瘘下机压迫时间过长等诱因进一步导致血栓的发生，导致透析无法顺利进行。

四、内瘘狭窄是内瘘血栓形成、闭塞、以及动脉瘤形成等并发症的基础病变，常有以下表现： 

1.透析血流量不足  

2.动脉瘤塌陷 

3.静脉压增高报警

4.拔针后出血时间延长 

5.新形成侧枝或原有侧枝增粗 

6.内瘘侧手背水肿、颜色变红或暗 

7.抬臂试验：手臂抬高后，凸起的内瘘或动脉瘤不能塌陷 

8.触诊局部震颤增强或减弱 

9.听诊局部高调音色 

五、治疗方案：手术切开重建（导致有限的血管可穿刺资源的浪费）、介入微创治疗（PTA）

PTA（经皮腔内血管成形术）的指征：

（一）临床指征：

1、透析时从内瘘引流的血流量<180~200ml/min或低于底限血流量（这种血流量下降可以发生在透析一开始，也可以发生在透析后半程）

2、透析重复循环>1O%且透析不充分（内瘘血流量够，但因存在狭窄导致血液再循环，无法满足透析充分性）

3、内瘘杂音明显减轻，呈收缩期单相杂音，搏动异常增强，或者在流出道局部出现一次增强的震颤和杂音；

4、透析时机器静脉压明显升高>160mmhg或较前升高50mmhg；

5、穿刺点拔针后止血时间延长（排除凝血相关），止血时间>10分钟或较前延长5分钟以上；

6、由于血管压力升高导致内瘘静脉瘤样扩张；

7、由于血流量不足，静脉充盈不佳导致的穿刺困难；

8、由于回流障碍导致的肢体肿胀。

（二）形态指征：

1、内瘘静脉狭窄处内径小于周围正常静脉内瘘的50%，一般狭窄的内瘘<2.5mm，<1.5mm为限期指征，随时有内瘘栓塞闭塞风险；

2、内瘘动脉内瘘小于周围正常动脉内瘘的50%；

3、内瘘吻合口内瘘<2.5mm

4、RI(阻力指数)和收缩期峰流速比值可以间接识别形态上的狭窄；

5、上肢AVF，吻合口近心端的肱动脉RI也可以帮助识别狭窄，>0.6可能存在狭窄，>0.7可能存在严重狭窄；

（三）血流指征：

1、FV<500ml/min <300ml限期指征；

2、对于下游流出道狭窄，内瘘自然流量高于以上数值时仍需处理。

初次开展的个人经验，希望对新人有所帮助，也希望大家能分享一下自己开展PTA的经验。