许润三妇科治验心得

一、出血期辨证应以脉象为主

综观各医家对崩漏的辨治，多以肾的阴阳失衡作为主要发病机制，以气虚、血热、血瘀作为出血期的辨证分型。由于崩漏是以子宫不规律出血为主要临床表现，故把握出血期的准确辨证是治疗成功与否的关键。

许老通过长期的临床实践，提出崩漏病人在出血期的脉象是辨别气虚、血热的关键。参看古今妇科教科书上所描述的血热症状，均为血色鲜红，面赤口干，尿黄便干，舌红等推理症状，但实际上在临床是很难见到的。

临床所见的崩漏病人，由于出血量大，病程长，就诊时多表现为一派贫血征象，如面色苍白，颜面、下肢浮肿，头晕乏力，舌质淡嫩等。如果一味套用教科书辨证，会将一部分阴虚血热患者误辨为气虚证，使治疗南辕北辙。

许老强调，出血期的辨证应以脉象为主，尤其是脉力和脉形，症状和舌象只作为参考。一般来讲，脉细数有力或细滑者，属血热证，脉数而无力，脉来沉微者，属气虚证。

在教科书中，常把脉数归于热证。但在崩漏病中，脉数亦可见于气虚证。因为大出血或长期出血病人易造成继发贫血，使心脏搏动代偿性加快，脉率也随之增加，因此，脉率不能作为辨证依据，只有脉力，才是辨证的关键。

二、腹痛拒按属实，喜按属虚并非尽然

腹痛拒按属实，喜按属虚，此为常理。

然有些病例，尽管经血不畅，内有瘀滞，却往往喜按喜温。因揉按可促使瘀血排出，温热可使经血通畅，通则不痛。

因此辨虚实不能一概以喜按喜温定论，应结合经血排出后腹痛是否减轻来分虚实。

此外，有素体怯弱，气虚无力推动血行致经来不畅，血滞作痛而拒按，此为挟虚挟实的证型。更有极个别患者，同时出现喜按又拒按现象，此常见两种情况：一种为轻按则舒，重按则痛，多属挟寒挟瘀，寒轻瘀重；另一种为轻按则痛，重按反舒，多属兼瘀兼虚，瘀少虚甚。

三、血瘀认证论真伪

书上皆谓面色紫黯、目眶暗黑、舌质紫黯、舌边有瘀斑瘀点、脉涩属瘀象，但大多数血瘀痛经病人并无上述症状，需根据月经的期、色、量、质及腹痛时间和性质辨别虚实。另外血瘀呈涩脉，临床亦不常见。根据观察，经痛较甚时，脉常呈弦象，甚至弦劲有力。在剧痛昏厥时，脉反显细弱，此刻切勿因脉象细弱而误认为是虚证，虚痛多是隐痛，不致产生晕厥，而剧痛多是实痛，易产生昏厥。故切脉认证，尚需灵活掌握。

四、治疗癥瘕不宜一味攻逐

对于妇科癥瘕之疾（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、炎性包块等）的治疗，应避免一味用大量破血消癥药攻逐，应适当配伍补气温通之品，以调动自身抗病能力。活血药过用易耗伤气血，气愈虚则血愈滞，欲速则不达。

五、肥胖人多阳虚

对于体胖痰湿盛的患者，古医书上记载应用苍附导痰汤治疗，验之临床，效果不佳。许老认为，此法为治标，非治本。痰湿是由于肾阳虚，水液代谢障碍引起，应在补肾阳的基础上，加用祛痰药物治疗。

六、慢性盆腔炎认证选方

许老治疗慢性盆腔炎常选用四逆散加味、薏苡附子败酱散、桂枝茯苓丸、阳和汤加减，问及适应症，

谓：四逆散理气作用较强，对于少腹胀痛，大便干者可选用，同时配合丹参、三七、蒲公英等活血、解毒之品。

薏苡附子败酱散清热解毒利湿排脓作用较强，虽有附子性温热，但与败酱配伍此方则无明显寒热，附子可以温经通络，促进血循，使炎症吸收消散。

桂枝茯苓丸活血力量较强，方子基本属于平性，稍偏温，尤适合虚寒体质。有盆腔包块者，常配合三棱、莪术活血化瘀消癥。

阳和汤方性温热，适合虚寒体质，病变日久者。

若盆腔炎日久，已经长期中西药治疗，病人小腹隐隐作痛，盆腔炎症状并不十分严重，但全身虚弱状态，纳差，乏力，便溏等可选用黄芪建中汤。

七、临证医话

许老用药变化灵活，因人而异，他认为现在许多西学中及中医学院毕业生，常用病来套药，畏热如虎，喜凉如怡，喜用凉药，怕用热药。如此看病，疗效很难提高，不能辨证论治，而按西医诊断治病。

西医认为中医理论抽象，为黑箱理论。许老认为中医理论不脱离实践，一联系临床就不抽象。科班学生一般先学理论课，然后上临床，需经过理论—实践，实践—理论的学习过程，方可对中医有系统的认识。

西医认为：中医辨证是宏观，西医是微观。

许老认为：中医是宏观调控，微观调节，有时是超微观的。一些西医看不好的病，中医通过辨证能够看好。

西医认为：中医的脉，10个大夫摸10个样。

许老认为：典型影像10个大夫一个样，不典型的10个大夫10个样。我们脉象亦如此，典型脉象，诊断都一样，不典型脉象诊断可不一样。中医以证测脉，以脉测证，脉象就更不一致。如肝郁证，脉不弦亦可写脉弦，许老一般根据实际脉象，脉不弦不写弦，但用药亦用疏肝药。

中医一定不能自卑，我们有我们的疗效。西学中的学生和中医学院毕业的学生总对中医持怀疑态度，不愿深入研究中医，故无法提高疗效。如果只是跟着西医后边跑，中不中，西不西，将来必定没有饭吃。

本文摘自《当代中医妇科临床家丛书·许润三》，经燕、王清主编，中国医药科技出版社出版。文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不能作为处方，请勿盲目试用！