疫情期间，放疗如何造福乳腺癌患者？

[69]疫情期间，放疗如何造福乳腺癌患者？

——上海交通大学附属瑞金医院陈佳艺教授专访

作者：中国医学论坛报, 肿瘤周刊2021年1月28日B1版.pdf

提要：

鄂外地区与鄂数据相差较小，放疗本身特点是主要原因

为解疫情、肿瘤双重焦虑，精准放疗与短程放疗并行

对于放疗开始时间及优先权的把控；

对于放疗分割模式的调整；

对于患者心理状态的关怀

全文：

[69]疫情期间，放疗如何造福乳腺癌患者？——上海交通大学附属瑞金医院陈佳艺教授专访

作者：中国医学论坛报, 肿瘤周刊2021年1月28日B1版.pdf

2020年初，我国针对新冠肺炎疫情的系列防控措施一定程度上影响了其他疾病患者的就诊，特别是癌症患者。基于这种情况，为更好地明确我国早期乳腺癌患者在2020年第一季度（Q1）如何获得常规治疗，并探讨来自不同地区的数据，在全国多中心开展了此项大型调查研究 （CSCO BCNCP-01）。该项研究由解放军总医院第五医学中心江泽飞教授、武汉大学人民医院孙圣荣教授为共同通讯作者，多位国内知名乳腺癌专家学者作为共同作者在《柳叶刀》子刊《电子临床医学》（EClinicalMedicine）杂志发表。

为此，本报策划“大咖‘乳’是说”科研背后系列专题，本文我们邀请到主要研究者之一，上海交通大学附属瑞金医院陈佳艺教授，为我们分享研究背后的故事，还原一年来我国乳腺癌领域众志成城，在抗癌与抗疫各方面取得的“成绩单”。

鄂外地区与鄂数据相差较小，放疗本身特点是主要原因

从本次大数据统计性研究的结果来看，在采取严格的疫情防控措施后，湖北地区较其他区域乳腺癌患者接受放疗的比例无明显差异，均在50%左右。尽管湖北地区的放疗比例略低于其他区域，但相较于其他的治疗手段，两地区之间差异较小。

但陈教授认为，并不能单纯地分析为疫情对放疗产生的影响小，而只能说明湖北与其他低风险地区之间的差异较小而已。

客观而言，陈教授表示，放疗受到影响的比例并不低，但为何数据差异如此难分伯仲呢？原因有三。

首先，相比于手术、化疗和靶向治疗的单次或周期性，放射治疗是一个长疗程的、连续的治疗，且起始时间有比较大的弹性，所以一部分受到延误的患者仍然有挽救的机会。

其次，全国各地的放疗实施均受到了疫情的影响，“水涨船高”的效应导致最终结果显得湖北和非湖北地区实际接受放疗的比例差距并不大。

最后，不同于化疗和靶向治疗具有相对刚性的适应证，放疗的适应证是随着手术方式改变而进行调整的，由肿瘤分期和分子分型共同决定。由于这种相对灵活的适应证选择空间，即使在湖北以外地区，医患双方也可能在疫情期间有意识地减少保乳手术的选择，以规避放疗的需求，最终导致了受调研地区的放疗需求比例都相对较低。

陈教授表示，此项研究是具有先进作用的，但仍缺乏放疗中断比例的数据。

不过，从手术和接受术后辅助治疗时间的间期较去年有明显延长这一事实来看，也可以侧面证实，疫情对于乳腺癌患者放射治疗延迟的影响。

为解疫情、肿瘤双重焦虑，精准放疗与短程放疗并行

陈教授认为，在疫情期间，我国乳腺癌放疗诊疗模式的调整，主要体现在“精准放疗”和“短程放疗”两个方面的概念上。

疫情初期，美国放射肿瘤学会（ASTRO）在关于乳腺癌放射治疗的指南中建议，疫情期间应该对乳腺癌患者的病情进行危险分层，以实施个体化放疗。

对于低危可豁免放疗指征的把握

对低危患者可豁免放疗指征的把握应当视情况而定。例如，对于激素受体阳性的T1N0M0，并且接受内分泌治疗的70岁以上浸润性乳腺癌患者，在疫情期间可考虑豁免放疗，或者推迟到疫情结束后再行放疗。

同样的处理方式也可以应用在那些乳腺X线片发现没有形成临床肿块的，低、中级别，肿块直径＜2.5 cm，切缘≥3 mm的低危导管原位癌（DCIS）患者。

对于放疗开始时间及优先权的把控

既往临床研究证实，DCIS术后放疗可延迟到12周内开始。对于腋窝淋巴结阴性、激素受体阳性、无化疗的早期乳腺癌患者，术后20周内开始放疗并不会影响其生存预后。对于可手术的乳腺癌患者，辅助化疗后放疗开始时间问题，在疫情期间本中心发表的大样本回顾性研究中提示，放疗延迟至化疗结束后12周及以上开始，会影响乳腺癌特异性生存和无远处转移生存期。

这些数据都有助于医生个体化指导患者接受术后放疗的最佳时间和可容许延迟的时间，可以科学地缓解患者在面对突发公共卫生紧急事件时，对于肿瘤控制和疫情防控的双重顾虑。

对于放疗分割模式的调整

疫情期间“短疗程”更具有优势，因其在保证安全和疗效的基础上，大幅度减少了患者的就医次数、提高了医疗资源的利用率，成为疫情期间的优选方案。

目前，40 Gy/15 Fx或42.5 Gy/16 Fx的全乳大分割已经是指南优先推荐的分割模式，已广泛应用于临床实践中。

相较于全乳大分割的成熟，区域淋巴结大分割放疗的可行性目前尚在探索阶段，中国医学科学院肿瘤医院的研究已证实，在高危患者中采用二维技术对区域淋巴结大分割放疗具有疗效且安全性较高，同时，国内外有多项采用现代精准放疗技术的区域淋巴结大分割放疗的研究正在开展。

乳腺癌放射治疗的短程化概念尽管已经被提出近十年，但新冠疫情所带来的前所未有的临床实践需求，大幅度推动了临床研究和临床实践中大分割的比例。

对于患者心理状态的关怀

本中心牵头对于疫情高峰期间，非湖北地区放疗患者的心理调研，其结果获得了2020年圣安东尼奥乳腺癌会议的壁报交流机会。放疗中断或延误，对患者的焦虑情绪影响十分显著，在新冠感染和抗肿瘤治疗的双重压力下，患者需要的是含有科学数据的关心和沟通，只有这样才能够缓解其焦虑情绪，并为疫情缓解后的及时挽救治疗打下坚实的基础。

疫情之下加剧的放疗发展需求，是后疫情时代下的奋斗目标

疫情带给医生的，可能更多是对于专业领域的思考。陈教授表示，此次突发的公共卫生事件，对于乳腺癌的放疗产生了一定的指导意义。

基于乳腺癌患者的危险分层进行个体化精准放疗并不是一个新的概念。然而，此次新冠疫情赋予了以医生为首的专业人员极强的推动作用。

关于疫情期间放疗的策略调整，国内外接连发表了多篇科研论文，其中放疗适应证的精准化则更多反应在精准医学指导下放疗的研究。

此外，疫情加剧了对于短程治疗的强烈需求。目前，三周方案的区域淋巴结照射研究备受关注，同时，对于超短程的放射治疗方案（即将整个术后放疗疗程缩短到一周的方案）也有国内多家单位开始了前瞻性临床研究。这些都体现了疫情之后短程治疗的需求在增加。

后疫情时代，抗肿瘤治疗需要更精准、更低毒、更高效，这些都需要在放射治疗策略和临床研究方面的改变。

（王淳 整理）

肿瘤周刊2021年1月28日B1版.pdf