如是我闻：巴雷特食管

本文来源：反流中国

巴雷特食管（Barrett食管，BE）是胃食管反流病（GERD）的一种类型。相比普通人群，Barrett食管发展为食管腺癌的风险增加30~125倍，每年恶变率约为0.5%，尤其是伴有肠上皮化生的Barrett食管发生食管腺癌的风险更高（食管黏膜表面正常的鳞状上皮被肠黏膜表面的柱状上皮所取代，有点鸠占鹊巢的意思，但后果显然比占个巢更严重）。

食管癌患者的预后与诊断时的肿瘤分期密切相关，因此，对早期食管腺癌的筛查是治愈食管腺癌或提高其生存率的重要手段。考虑到有80%的食管腺癌与Barrett食管相关，对Barrett食管的筛查、诊断也就成为预防食管腺癌的关键所在。

上消化道内镜检查结合组织病理学是上消化道肿瘤诊断的金标准，对于Barrett食管的诊断既要包括内镜下诊断也要包括病理诊断。

正常食管黏膜为粉白色，胃黏膜为橘红色，两者交界处形成不规则的波浪线即为齿状线，又称“Z”线、鳞柱上皮交界处（SCJ）。正常情况下，齿状线与胃食管连接部（GEJ）在同一位置。

若在内镜下可见齿状线相对于胃食管连接部（GEJ）上移≥1厘米，即可诊断为Barrett食管。常规上，根据形态分为全周型、舌型和岛型三种类型。

Barrett食管模式图及内镜下形态分布图

3A 模式图  3B 全周型 3C 舌型  3D 岛型（图片来源于网络）

是不是觉得很简单？似乎只要做胃镜的医生不是色弱，这一切还不是手到擒来？

但事实远没有表面这么简单。单单是如何确定胃食管连接部就够这些医生头大的，虽说正常情况下这个部位与齿状线一致，但仍有不超过20%的正常人两者不一致！另外，内镜诊断的敏感性和特异性为85%，这表明内镜检查存在假阳性和假阴性（你看见的并不一定就是你看见的）。

好在随着内镜影像技术的不断进步，如窄带成像技术（NBI）、内镜智能分光比色技术（FICE）、高清智能电子染色内镜（i-scan）等电子染色内镜的应用，令Barrett食管和早期癌变的诊出率得以提高。电子染色内镜可以清楚地区别鳞状上皮、贲门处柱状上皮结构以及小肠型化生上皮的绒毛结构，因此推荐有条件者用电子染色内镜结合靶向活检诊断Barrett食管。

所谓“靶向活检”，就是在内镜检查时用染色剂喷洒后，可使病灶黏膜的表面结构更加清晰，从而能比较精准的选取组织进行病理检测。准确的活检取材对确诊Barrett食管病变及检测随访其癌变潜能具有重要意义，因此靶向活检对指导Barrett食管活检意义重大。

根据检测出的黏膜不同，Barrett食管有三种分型：食管下段胃底腺黏膜化生、食管下段贲门腺黏膜化生、食管下段肠黏膜上皮化生。

然后问题又来了，而且还是个国际问题！在美国和德国，食管下段有肠上皮化生才能诊断Barrett食管，而在英国和日本，不论是何种类型的食管下段柱状上皮化生均可诊断为Barrett食管。我国认为伴有肠化生者属于食管腺癌的癌前病变，至于不伴有肠化生者是否属于癌前病变——仍有争议！（你说临床医生难不难？）

尽管在某些方面对Barrett食管仍存有争议，但并不妨碍依据其临床表现、上消化道内镜结合病理检查进行诊断。而且由此进行适当的治疗和随访监测，以期将食管腺癌发生的危险性降到最低，使患者受益才是我们最终的目标！

Barrett食管，中文译名“巴雷特食管”，英文缩写“BE”，是胃食管反流病的一种类型。虽然发病率大约只占10%左右，但因近年来的研究发现它与食管癌的发生密切相关，是一种主要的食管腺癌的癌前病变，所以被日益重视。

Barrett食管为什么会是癌前病变？严重不严重？还有没有未来？……不要惊慌，先充分了解一下，只有正确的认知才能减少多余的担忧。

食管、胃、大小肠虽然都是消化道，但它们表面覆盖的细胞却不一样，就像同是城市道路，有的是“柏油路”，有的却是“水泥路”。盖在食管表面的是复层鳞状上皮细胞，由十余层扁平细胞组成，具有很强的修复能力；盖在胃肠道表面的是单层柱状上皮细胞，形似多边形柱子，具有分泌、吸收等功能。当食管下段的复层鳞状上皮细胞被胃肠道的单层柱状上皮细胞所替代，即为Barrett食管。

若问什么原因引起的Barrett食管，可以很负责任地告诉你：不清楚！

目前倒是有两种看法：一是先天性发育障碍，没有发育成复层鳞状上皮细胞；二是胃内容物反流，这也是Barrett食管被归为胃食管反流病的原因。

胃、十二指肠反流物（不仅是食物，还包括酸性胃液、碱性胆汁、胰液等分泌液）持续性刺激食管黏膜，鳞状上皮不能耐受而损伤，好在鳞状上皮细胞善于修复，所以在反流的状态下，食管下段的粘膜表面就不停的在“修复—损伤—修复”中循环……

突然有一天，食管“灵机一动”也好“自作聪明”也罢，想：我这么修修补补的太累，你胃肠道的柱状上皮不是抗这些反流物侵蚀吗，那我就拿来用用。于是乎，就在本是鳞状上皮的地面上铺上了柱状上皮。医学上称之为“化生”。

化生有三种结果。一种铺的是胃口的柱状上皮，被称为贲门型；一种铺的是胃底的柱状上皮，被称为胃底型；还有一种铺的是肠道的柱状上皮，被称为肠上皮化生型。坏就坏在最后这一种，如果铺上肠道柱状上皮，路面有可能会出现鼓包（增生），当这些鼓包越来越多（高度增生），时间久了就会损害路基（食管下腺），慢慢的、慢慢的整条路都坏掉了（癌变）。

目前的研究发现，肠化是腺癌所必须的癌前病变（谁知道将来的科学发现，会不会去掉“必须”俩字）。因此，只有发生肠上皮化生的特殊型Barrett食管才是真正的癌前病变。但即使发生了肠化生，完全肠化生类型几乎与癌症不相关，只有不完全肠化生与癌症的相关性较强。而且从癌前病变演变成癌，可以用两个字形容——漫长。

接下来，烧脑的结论来了：胃食管反流病中有少部分是Barrett食管，Barrett食管中只有少部分是肠上皮化生型，而这少部分肠上皮化生型中只有极少数出现明显不典型增生的才是真正的癌前病变。现在比较一致的观点认为肠化生会导致食管粘膜内腺癌，发生率一般波动在0.5%~1%。

所以，即便患上了Barrett食管也别过分担心，去做个胃镜，让病理活检说话吧。

01

问：什么是巴雷特食管？

答：食管下段的黏膜本来是由多层的像鳞片一样的表皮细胞（复层鳞状上皮细胞）覆盖的，但由于反复损伤后，被单层的像柱子形状的表皮细胞（单层柱状上皮细胞）替代了，这样的食管就叫巴雷特食管（Barrett食管），英文缩写“BE”（为了表达直观，在下面的回答中我们都用BE指代巴雷特食管）。

BE属于胃食管反流病（GERD）的一种类型，《2020年中国胃食管反流病专家共识》认为它是GERD的并发症。BE之所以叫这个名，是因为首先描述这种现象的医师叫诺曼·巴雷特，尽管他一开始的描述是错误的。

02

问：巴雷特食管是什么原因引起的？

答：反流。反流的各种成分，包括酸性的胃液、碱性胆汁、胰液等均可以引起食管下段的鳞状上皮受损。由于反复的损伤，到后来食管实在不愿意再用鳞状上皮修复了，就拿来比较耐酸、且再生能力强的柱状上皮进行填补，这其实是食管的保护性或适应性反应。正所谓“外来的和尚会念经”嘛，但没想到念出了一个新病种。

03

问：我们为什么要这么关注巴雷特食管？

答：因为可能会癌变。BE是被公认的食管腺癌唯一的癌前病变，在英、美等国家，约30%～50％的食管癌都是巴雷特食管腺癌。

刚才说外来的和尚会念经，但不排除有些和尚会把经念歪了。如果食管拿来修补的柱状上皮细胞来源于肠（肠化生），恰巧这批细胞里有大量的歪瓜裂枣（高度异型增生），那就很容易癌变了。好在这种情况很少发生，大部分柱状上皮的长相还都是比较标准的。而且我们要明白，癌前病变不等于都会变成癌症，有报道BE在国内的癌变率只在0.61%左右。

04

问：哪些人更容易患巴雷特食管？

答：白人、男性、中老年人、吸烟者、肥胖者、有巴雷特食管或食道癌家族史者、有长期胃食管反流症状者（＞5年），这些人群更容易患BE。如果你恰好把这几个因素都占全了，那就更要好好关爱自己一下了。

尚不清楚为什么BE在白人男性中会比在任何其他群体中更为常见。但我们作为亚洲人也不要庆幸太早，随着我们生活方式的西化，随着我们医疗水平的提升，BE的检出率可能会越来越高。

抛开人种来说，BE在男性中要比女性多见，男女发病率之比约为2：1。具体原因也不清楚，不排除与男性中吸烟人群的比例更高有关。BE的发病率还随着年龄增高而上升，研究显示，BE形成的年龄在40岁左右，但诊断时的年龄在60岁左右。

另外，BE有一定的家族聚集性，其聚集比例约为14%。尽管研究发现有40余种基因的改变与BE的发病有关，但并不能证明BE属于遗传病，很大程度上讲“遗传因素只是装上了火药，是环境因素扣动了扳机”。

05

问：巴雷特食管都有哪些症状？

答：BE本身并不产生症状，所以很多患者并不知道自己患有BE。

患者的症状主要由于胃食管反流病及并发症所引起。最常见的症状为反酸、烧心，其次为胸骨后疼痛和上腹痛。当出现食管狭窄时，突出的症状为咽下困难。BE罕见大量出血，但常因慢性失血导致缺铁性贫血。

06

问：怎么诊断巴雷特食管？

答：因为症状不可靠，所以BE的诊断需要依赖于内镜和病理检查。当内镜检查发现食管鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于胃食管结合部上移，并且病理检查证实正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代，就可诊断为BE。不过这只是我国的诊断标准，在BE诊断的细节上，美德、英日又分成两派，之间还有不同的争论。

Barrett食管模式图及内镜下形态分布图

3A 模式图 3B 全周型 3C 舌型 3D 岛型

07

问：如何治疗巴雷特食管？

答：这就说来话长了，但长话短说——BE的治疗基本上与胃食管反流病相同，包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗。

在药物治疗方面，随着质子泵抑制剂（PPI）被广泛用于胃食管反流病的治疗，越来越多的研究发现，抑酸治疗可以缓解症状、减轻炎症、降低并发症的发生。强力抑酸甚至可部分逆转巴雷特上皮，减少异型增生及癌变发生率。促动力药和黏膜保护剂可增加抑酸药物的疗效。但药物能否成为BE患者预防癌变的常规治疗，还需要更多的临床研究去证实。

BE的内镜治疗，大体上可归为内镜下毁损治疗和内镜下根治切除治疗两大类。毁损治疗听起来有点吓人，但其实毁掉的都是异常的黏膜组织，对正常的食管黏膜没有太大的影响。这种治疗是通过消融技术来实现的，主要有射频消融（RFA）、光动力疗法（PDT）、冰冻疗法、氩离子束凝固术（APC）。根治切除治疗就很好理解了，对合并高级别异型增生的BE和早期食管腺癌患者，可考虑行内镜下切除治疗。这种治疗包括内镜下高频电圈套器切除术、内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。

当BE伴有严重的症状性反流，但内科治疗无效时；或食管狭窄经扩张治疗无效；或存在难治性溃疡；或有重度异型增生或癌变时，可选择外科手术治疗。现在的外科手术，不再像过去我们印象中的那样开胸剖腹了，随着腔镜技术的普及，手术给我们身体带来的创伤越来越小。

08

问：如果患上了巴雷特食管，日常应该注意什么？

答：药不能停！只要没有禁忌症和副作用，建议使用各种拉唑类的质子泵抑制剂（PPI）来控制BE的反流症状。

同时，一定要注意生活方式的改变。比如:戒烟、限酒（每日白酒量不超过2两，但最好是一口也别喝）；增加水果、蔬菜、叶酸、纤维、β-胡萝卜素和维生素C的摄入；定期进行体育锻炼；控制体重（肥胖可不止影响这一种病）等等。也许，一开始做出这些改变会让我们感到痛苦，但若与癌变相比，你选择哪个？此外，最重要的是，一定要定期复查！。

09

问：如何复查？

答：尽管大多数患有BE的人不用过度担心，毕竟超过90%的人不会患上食管腺癌，然而，监测病情是非常重要的。有证据表明，在BE监测过程中检测出的癌症，与后期才发现的癌症相比，存活率显著提高。内镜和病理检查是目前唯一证据相对充足的监测BE的复查方法。

对于多长时间复诊一次，不同的专家有不同的建议。2017年中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识建议，BE食管<3cm伴有肠上皮化生者，建议每3～5年行1次内镜检查；对于BE≥3cm者，建议每2～3年行1次内镜检查。

也有的学者认为，内镜检查的间隔时间应根据异型增生的程度而定。对不伴异型增生者应每2年复查1次，如果2次复查后未检出异型增生和早期癌，可将复查间隔放宽为3年；对伴轻度异型增生者，第1年应每6个月内镜复查1次，若异型增生无进展，可每年复查1次；对重度异型增生的患者，若不进行内镜或手术治疗，应每3个月复查胃镜1次。

复查的确是件折腾人的事儿，但现在多折腾，是为了以后别受罪，是为了我们更有质量的生活。