病例元宵佳节:特鲁索（Trousseau） 综合征后续

Armand Trousseau于1865年首次提出胃癌患者易发生静脉血栓形成，之后将恶性肿瘤患者在其发病过程中因凝血和纤溶机制异常而出现的所有临床表现统称为Trousseau综合征。据报道，缺血性卒中在恶性肿瘤患者中的发病率高于普通人群的1.5倍[1]。临床上原因不明的缺血性脑卒中患者

中，恶性肿瘤的发生率可高达20.4%[2]。

本组资料的Trousseau综合征，大部分与经典的缺血性脑梗死临床表现类似，即急性起病，表现为局灶性神经功能缺失为主的病史特点。有研究报道显示，不同种病理类型的恶性肿瘤在急性脑梗死中占有比例并不同，以胃癌最常见[3]。

有研究表明，Trousseau综合征患者的血浆D-二聚体和纤维蛋白（原）降解产物水平显著增高[4,5]。Lee等[6]的研究中，Trousseau综合征患者急性期D-二聚体水平显著升高，亚急性期仍然升高。国内有实验表明，脑梗死患者急性发作时D-二聚体显著升高[7]，本组患者的D-二聚体也较明显升高。

Finelli等[8] 认为在DWI病灶累及3个或3个以上血管分布区的患者中大约20%为恶性肿瘤相关性脑梗死。故在无可识别的栓塞源或与这些病变相关的其他疾病时，高度提示Trousseau综合征。该研究也显示恶性肿瘤相关梗死的影像学特点为无强化、非环形、聚集成团或单一部位的MRI弥散加权成像高信号，直径0.5～2cm，常位于大血管区域，分水岭区少见，无弥漫皮质带状或深部灰质核团受累[8]。本组资料病灶分布特点与文献报道相符。

患者本次发病，危险因素不多，不能排除恶性肿瘤相关的神经系统病变，恶性肿瘤患者因凝血机制异常而出现的临床表现，从而造成系统性血栓和脑梗死，包括深静脉血栓形成、外周动脉闭塞、游走性静脉炎、脑梗死、心肌梗死、肝静脉闭塞性疾病、栓塞性血小板减少性紫癜、多脏器功能不全综合征及弥散性血管内凝血、肺栓塞，恶性肿瘤合并脑梗死[9]，发病率为2%-17%[10],20-40%无卒中危险因素。

预后：恶性肿瘤患者发生脑梗死后预后差，早期神经功能恶化发生率、血栓事件复发率、住院率和病死率增加。45岁以下的青年患者预后同样不良。

发病机制：1、非细菌感染性血栓性心内膜炎（NBTE）；又叫恶病质性心内膜炎。目前认为是纤维蛋白血栓沉积在正常或者表面变形的心脏瓣膜表面所致。这种赘生物小而易碎，因此即使经胸超声也很难确诊。2、高凝状态；形成恶性肿瘤相关的高凝状态有两方面因素，一是恶性肿瘤细胞直接刺激血栓形成；其次是恶性肿瘤细胞与机体免疫的相互作用引起出凝血功能紊乱，包括血小板增多及活化、血管内皮细胞损伤、纤维蛋白原增加、促凝因子增多、抗凝物质减少等。3、肿瘤治疗相关；激素治疗、化疗、放疗都与缺血性卒中相关。放射治疗后出现放射治疗区域内的血管内皮质、弹力层等破坏，纤维组织增生，造成血管闭塞或破坏继而出现脑梗死；此外放射治疗损害肿瘤血管的同时，激活一系列的炎性反应及凝血过程，导致血管闭塞。

实验室指标：外周血D-二聚体水平增高是恶性肿瘤相关脑梗死的重要临床特点，是恶性肿瘤合并脑梗死患者预后差的独立危险因素。血浆D-二聚体是凝血及纤溶活化的分子标志物，在一定程度上反映恶性肿瘤患者高凝状态的严重程度。

影像学表现：影像学上首先需除外脑转移瘤，但有时新发脑梗死也可在CT或MRI呈环形增强，不易与脑转移瘤区别，结合临床治疗效果及4周后复查MRI增强检查，常可作出正确诊断。恶性肿瘤相关性脑梗死在MRI上表现以累及多个动脉供血区的多个病灶、不同时期的脑梗死病灶为特点。

本组资料患者经动态心电图、心脏超声检查，排除了心源性栓塞证据；CTA或MRA检查未见严重的大动脉粥样硬化；结合病灶位于多支、不同流域血管床的多发散在的小病灶，同时D-二聚体水平显著升高，既往有肿瘤病史，故Trousseau综合征诊断成立。

因此，对于急性或亚急性起病，具有运动/感觉障碍等局灶性神经功能缺损表现，同时头颅MRI提示累及幕上（或幕下）一侧或两侧多支动脉供血区的多发性急性脑梗死，且病灶分布可累及前后循环，同时伴血D-二聚体显著升高的患者，重视恶性肿瘤的筛查，以免漏诊。

特鲁索（Trousseau ）综合征特点：肿瘤相关性脑梗死患者血液呈高凝状态；颅内多发皮层下梗死灶；累及多支血管供血区（≥3）；前后循环同时受累；头颈部责任血管无明显狭窄时，需重视；综合应用改善脑循环多种措施基础上侧重抗凝；预后较差，早期神经功能恶化发生率高，血栓事件复发率、病死率高。肿瘤相关性脑梗死（Trousseau 综合征）影像特点：DWI多发高信号，小梗死灶为主，单纯大面积少见；病变播散性分布，符合多支而非单一动脉供血区；常同时累及前后循环，双侧多见；受累部位多为皮质梗死包括大脑皮层及皮层下，无深部核团受累；头颈部大血管正常。

肿瘤相关性脑梗死与动脉粥样硬化性脑梗死的主要区别：前者：在综合应用改善脑微循环多种措施（如抗血小板聚集、抗凝、溶栓）基础上，侧重抗凝或抗血小板聚集的个体化治疗（低分子肝素）；积极抗肿瘤治疗。后者：动脉粥样硬化危险因素管理（血压、血糖、血脂、高血压病等）；他汀类药物；抗血小板聚集药物。

小结：肿瘤相关性脑梗死患者血液呈高凝状态；

颅内多发皮层及皮层下梗死灶；累及多支血管供血区（≥3）；

前后循环同时受累；头颈部责任血管无明显狭窄时，需重视；

在综合应用改善脑微循环多种措施（如抗血小板聚集、抗凝、溶栓）基础上侧重抗凝；

预后较差早期神经功能恶化发生率高，血栓事件复发率、病死率高。

鉴别诊断：分水岭梗死：颅内存在两个以上梗死灶，沿分水岭区域呈串珠状；

心源性脑梗死：有房颤病史，起病急，常以秒为单位，累及单侧前循环较多，较少累及后循环。

脑转移瘤：头颅MRI增强扫描：瘤周水肿、占位效应明显 环形强化。

参考文献：

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[3] Chen Y, Zeng J, Xie X, et al. Clinicalfeatures of systemic cancer patients with acute cerebral infarction and itsunderlying pathogenesis[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(3):4455-4463.

[4] Chen Y, Zeng J, Xie X, et al. Clinicalfeatures of systemic cancer patients with acute cerebral infarction and itsunderlying pathogenesis[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(3):4455-4463.

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[9] 汪斌超，李龙芸.Trousseau 综合征[J].中华内科杂志,2003,42（1）：62-64.

[10] Elyamany G,Alzaharani AM,BukharE.Cancer-associated thrombosis:an overview[J].Clin Med Insights Oncol,2014,8:129-137.