Enteropathic Arthritis肠病性关节炎

概述

肠病性关节炎,又称炎性肠病性关节炎( Inflammatory bowel disease,IBD)是指溃疡性结肠炎( ulcerative colitis,UC)和克罗恩病( Crohn disease,CD)引起关节炎的统称。主要表现为外周关节炎和中轴关节病变,不明原因的肠道非感染性炎症,并可伴发关节外或肠道外其他全身症状如皮肤黏膜病变及炎症性眼病等表现。本病可发生在任何年龄,以20~40岁年轻人和儿童最多见,男、女均可发病,起病缓急不一,病情轻重与病变范围及程度相关。

病因

迄今尚未明确本病的特异性致病因素,现研究认为与以下因素有关：

1.遗传

研究显示炎症肠病性关节炎具有高度遗传倾向,遗传因素在发病过程中起主导作用。涉及的遗传因素包括HLA-B27基因和HLA-B27以外的相关基因。而以HLA-B27基因与疾病的相关性最为显著。遗传易感性导致抗原递呈异常、自我识别异常、产生针对结肠和结肠外组织的自身抗体等,最终使肠道通透性增加,分泌许多炎症因子,导致肠道和滑膜炎症。

2.感染

传统观点认为,HLAB27的存在限制了CD8T淋巴细胞的功能,胃肠道的炎症使致病菌激活淋巴细胞,产生针对关节软骨的抗体,导致关节破坏。

3.免疫因素

炎症肠病性关节炎发病时,关节滑膜会出现微小血管增生,大量免疫细胞浸润,包括CD4及CD8淋巴细胞和巨噬细胞等细胞,它们所介导的免疫反应是炎症肠病性关节炎重要的发病机制。

治疗方法

治疗原则是积极治疗原发病,控制发作,维持解,减少复发,防治并发症。

1.药物治疗

(1)非甾类抗炎药:这一类药物可迅速减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,非甾类抗炎药种类繁多,但对炎症肠病性关节炎的疗效大致相当。

(2)免疫抑制剂:该类药物较非甾类抗炎发挥作用慢,需1~6个月。①柳氮磺吡啶为治疗轻中度炎症肠病性关节炎的主药,也是维持缓解最为有效的一类药物。该药可改善炎症肠病性关节炎的关节疼痛、肿胀和发僵。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的非甾类抗炎药与其并用。②甲氨蝶呤活动性炎症肠病性关节炎患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。③硫唑嘌呤主要用于重症顽固病例和维持缓解困难者。④环孢霉素A静脉滴注用于激素治疗无效的重症、暴发型病例,约80%可收到及时缓解效果、约50%可避免外科手术

(3)糖皮质激素:口服或关节腔局部应用可减轻外周关节的滑膜炎,但对骶髂关节炎和脊柱炎无效。是治疗炎症肠病性关节炎原发病的主药,适用于暴发型或重型患者,控制、减轻毒血症。

(4)抗生素:在克罗恩病处理中占有重要的地位,常用药物包括甲硝唑、喹诺酮和5-氨基水杨酸。

(5)生物制剂:目前临床上有3种抗TNFα单抗治疗炎性肠病,包括英夫利昔、阿达木单抗和赛妥珠单抗。大多数患者的病情可迅速获得显著改善,包括重度或激素及免疫抑制剂无效或不能耐受的溃疡性结肠炎患者。

2.局部灌肠治疗

主要适合病变局限于直肠、乙状结肠的病例。灌肠液主要由普鲁卡因、甲硝唑、地塞米松等组成。柳氮磺吡啶、5-氨基水杨酸均有栓剂,对溃疡性结肠炎有一定疗效。

3.手术治疗

紧急手术指征:大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极內科治疗无效且伴严重毒血症者。择期手术指征包括并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成,顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量,或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。