茫然，如何鉴别诊断“心衰合并脓毒症”vs“脓毒性心肌抑制”？
前几天收个奇怪的病人。我没法用一元论解释全部的临床表现，起点是心衰？脓毒症？肝损害？血液病？还是其他？
中年女性，因“端坐位呼吸困难10天，意识障碍2小时”就诊，急诊气管插管后收入ICU。
既往史：曾诊断“心肌缺血”，具体不详。早产儿，自幼皮肤反复出现疣状物，足部疣状物易破溃，且难以愈合。半年前行子宫肌瘤摘除术、子宫切除术，术后乏力，难以缓解，长期卧床。
查体：体温35.0，脉搏108，呼吸频率16（呼吸机设定，自主呼吸消失），血压118/81mm（去甲肾上腺素 0.56μg/min·kg）。呼吸机模式PSV+SIMV压力控制，吸气压及压力支持15，PEEP 5，FiO2 60%，SaO2 65%。意识浅昏迷。身材矮小，发育不良。口唇发绀，眼睑苍白。对光反射迟钝。听诊双肺布满干湿啰音。心脏查体未见异常。腹膨隆，按之软，移动性浊音(-)。四肢重度水肿，末梢凉。病理反射未引出。足部皮肤散在疣状物，部分疣状物破溃，最大一处创面面积约2×1cm，表面敷有白色粉末状药物，创面按之压痛明显，周围皮肤青紫、略肿胀。胃管引出新鲜血性液体。
随后患者出现肺水肿，痰液性质为稀薄淡血性液体。利尿后，肺水肿迅速缓解。
右足两处相邻的破溃创面：（黄色为碘伏消毒后染色）
实验室检验：
血常规：WBC 1.3，NE% 81.5%，Hb 68，PLT 6。网织红计数 0.4%。
血气分析（上呼吸机后约1小时）：pH 7.32，BE -9.51，AB 14.8，Lac 9.7。SaO2 100%，PaO2 202（FiO2 60%），PaCO2 28.3。
凝血常规：PT 18.7，INR 1.46，APTT 38.3，FRB 2.1。
血离子：Na 127，Cl 92。
肝功：AST 41，ALP 732，γ-GT 73。TBil 61，DBil 44.2，IBil 16.8。LDH 644。白蛋白 25.5，前白蛋白55。
肾功：Cr 69.9，BUN 9.2，UA 418。
心肌相关：CK-MB 37，TnI 0.612，NT-proBNP 2216（入院后最高20000），D-D 3619。
感染相关：PCT 1.13，CRP 118.9，淀粉样蛋白A 121.6。糖化血红蛋白 5.7%
尿常规：尿蛋白 2+，尿红细胞 5.0/HPF。
痰培养：肺炎克雷伯杆菌[ESBL]。
右足创面细菌培养：河生肠杆菌生物1群。
影像学检查：
心脏彩超：左室舒张功能减低。左室舒末径 42，EF% 60%。右室前壁见5mm液性暗带。
胸腔彩超：双侧胸腔积液，右侧45mm，左侧21mm。
腹部彩超：脂肪肝，胆囊炎，脾大（51mm×151mm），肝周及下腹部见液性暗区，最深位于下腹部，深约27mm。
头CT平扫：脑内腔隙性脑梗死。
肺CT平扫：右肺下叶少许炎症，左肺下叶实变；双肺门增大，纵膈淋巴结肿大，双侧胸腔积液。
我们的诊断有：1.急性呼吸衰竭 2.肺水肿 3.心源性休克 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅳ级 5.缺氧缺血性脑病 6.急性呼吸窘迫综合征 7.脓毒性休克 9.皮肤破溃 10.双肺肺炎 11.消耗性凝血病 12.血小板减少 13.白细胞减少 14.中度贫血 15.脾大 16.消化道出血 17.肾功能不全（在院期间血肌酐最高101） 18.多浆膜腔积液 19.肝损害。
这个诊断我自己都笑了：对于肺水肿的病因，同时用心源性休克和ARDS解释。其实核心问题就是，患者目前主要矛盾是心衰，还是脓毒性休克？
而脾大似乎独立于这两种病因之外，脾大的病因是血液病还是肝病？三系减少的原因是脓毒症，还是某种原发的血液病、肝病？
我自己是倾向于脓毒性休克为主要矛盾，但是专科医生否定了皮肤创面引起脓毒症的可能；是否是肺炎引起的脓毒症与ARDS呢？。虽然患者主诉为典型的心衰表现，疑似有冠心病病史，肺CT平扫可见左前降支部分钙化，但TnI与心彩表现并不典型，NT-proBNP 20000 我们在脓毒性心肌抑制中也有见到；要考虑舒张性心衰？而舒张性心衰的病因似乎将问题引向更复杂的方向。
很遗憾，患者经济条件不好，治疗3天就放弃了，死于呼吸衰竭。她究竟死于哪种肺水肿，脓毒症、心、三系减少、脾大的因果关系，用哪一条线穿起所有线索，怎样用一元论解释病情，我仍然没有头绪，只好来求助网友了
拜谢！
