畅游在视网膜周边（Navigating the Retinal Periphery）

以下是该领域一位专家所描述的该区域的许多常见疾病和特点的循序渐进的检查。

作者 Mohammad Rafieetary，视光学博士

有许多与周围视网膜相关的临床疾病，包括原发性病变，包括平坦部囊肿。有些是退行性的，可能会带来威胁视力的后果。另一些与全身疾病有关，可能与患者表现出的体征和症状有更好的相关性。

散瞳眼底检查仍然是检查和评估这些表现的标准。然而，成像技术的进步，如广角和超广角照相和光学相干断层析成像(OCT)，不仅在中心、而且还在周边视网膜病变的鉴别诊断和管理上，为我们提供了新的、有价值的工具。

这篇回顾讨论了各种各样的病变，它们的形态和它们的长期预后，并包括了我在这一特殊领域的多年经验中所看到的图片回顾。

探索景观

当我们将眼底检查从后极延伸到周边视网膜时，我们首先需要熟悉一些解剖学特征。位于赤道视网膜的涡静脉壶腹（vortex ampullae）就是其中之一(图1)。涡静脉（vortex veins）有不同形状和大小。

图1 涡静脉壶腹（黄箭头），睫状后长神经（红）和睫状后短神经（蓝）为通常所见到的。

赤道前的区域是周边视网膜。视网膜色素上皮(RPE)在周边和中心视网膜的分布差异可能导致不寻常的外观并导致诊断上的困境(图2)。

图2 红色箭头描绘了RPE分布从视网膜周边向视网膜后部的正常差异。这种差异可能导致怀疑视网膜脱离或视网膜劈裂。

（long posterior ciliary nerve ——睫状后长神经）

其他重要的解剖标志包括锯齿缘（ ora serrata）、视网膜和睫状体之间的锯齿状区域(图3)。锯齿缘（ora serrations或oral bays）有不同程度的色素沉着、形状和大小，常导致诊断上的困难。

图3 蓝色箭头标出了锯齿缘处的色素性堤缘（oral bays)。可见光滑的扇贝样玻璃体基底。玻璃体附着在周边视网膜的结构形态可以解释由于玻璃体牵拉导致的任何光弧（闪光）以及马蹄形视网膜裂孔（horseshoe-shaped retinal tears，HSRT）。

玻璃体基底部是一条玻璃体附着带，在锯齿缘向前延伸2mm，向后延伸1mm至3mm，它更加明显，取决于视网膜部位和患者而可见(图3)。

另一种常见的正常视网膜表现是矛状的睫状后长、短神经(图1)。长神经更为明显，通常位于3点和9点位。睫状短神经有时可在3-9点之间看到。

平坦部囊肿(pars plana cysts)为透明球状结构，从平坦部无色素睫状上皮延伸至玻璃体皮质下的周边视网膜(图4)。它们更常出现在颞侧周边，累及全部人群的5%-10%。1由于它们的位置以及充满透明液体(透明质酸)，它们可能不会被发现。

图4 在糖尿病视网膜病变患者的检查中，平坦部囊肿可能碰巧在视网膜更常见的颞侧部位被发现。这种病变可通过跟踪囊肿下的视网膜血管系统(蓝色箭头)与视网膜劈裂和孔源性视网膜脱离（RRD)鉴别，不同于孔源性视网膜脱离或视网膜劈裂所见的向内偏转。在本例中，部分血管因糖尿病而阻塞(红色)。

这些良性病变看似小的孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)或视网膜劈裂（retinoschisis），但是不同的是，在仔细检查时，病变下的视网膜血管可见。在异常血清蛋白存在时，如多发性骨髓瘤患者，囊性结构的液体内容物可出现混浊。

不压迫变白与不压迫变黑（white and dark without pressure）为周边视网膜常见的异常。不压迫变白(white without pressure，WsP)地图样区域表现为在未压迫巩膜时视网膜变白，通常位于赤道和周边视网膜。2传统观念认为玻璃体视网膜界面是造成这种情况的原因。然而，通过谱域OCT的检查，这种思路受到了质疑，该检查显示以前被称为IS-OS线的椭圆体带增厚并呈增强高反射(图5)。3

（*译者注：在White Without Pressure (WWP) (uiowa.edu) 上，white without pressure被缩写为WWP，有的文章中为了和white with pressure区别，将White Without Pressure 缩写为WWOP）

WsP通常是一个巧合的无关紧要的发现，但它可以导致与视网膜裂孔、孔源性视网膜脱离和视网膜劈裂(图6)鉴别诊断的诊断困难。同时,因为WsP在高度近视中更为普遍，这些患者有更高的其他周边视网膜退行性疾病和孔源性视网膜脱离的发病率。

图5 临床上可见WsP（蓝色箭头）。注意在WsP发生区域（红）较未被WsP累及的区域（黄）椭圆体带反射增加。作为对照，一例没有WsP的患者周边OCT椭圆体带表现为一致的线条（绿）。

图6 该例患者因HSRT与视网膜脱离或视网膜劈裂转诊。这些是由不压迫变白与不压迫变黑导致的伪装。通常可见其他伴随的周边视网膜变性病灶，尤其在近视患者中。

另一方面，不压迫变黑与其周围视网膜相比显得更暗。这些通常不会增加孔源性视网膜脱离的风险，但通常见于有WsP和其他周边视网膜变性异常的眼。不压迫变黑OCT成像与WsP相反，椭圆体带看起来比邻近区域反射更低(图7)。

图7 临床可见不压迫变黑（红箭头）。在OCT上，可见这些区域内的反射丢失，但又一次，并未观察到玻璃体视网膜异常（蓝）。

图8 临床上，周边玻璃膜疣具有与包括黄斑和视网膜玻璃膜疣其他结构相同的表现。这些闪亮的黄色病灶被蓝箭头标识了出来。在荧光素血管造影中，玻璃膜疣表现轻度微弱发光并更容易被看到（橙色）。在眼底自发荧光中，玻璃膜疣遮挡了荧光发射，导致低荧光（黄色）。在OCT上，玻璃膜疣表现为不同大小的高反射沉积物（绿色）和玻璃膜疣性色素上皮脱离（红色）。

周边玻璃膜疣和周边网状变性(peripheral reticular degeneration，PRD)是常见的，但在伴有或不伴有黄斑变性的患者中经常是被忽视的周边视网膜异常。尽管它们都与年龄有关，但它们是两种具有不同表现型的截然不同的情况，应该不同对待。由于它们是外层视网膜的改变，所以不会造成孔源性脱离的风险。然而，周边变性的表型(临床、OCT和血管造影)表现与黄斑玻璃膜疣相似(图8)。网状色素沉着表现为网状色素结构，与黄斑变性相关的色素异常相似(图9)。

图9 上方两张图片的患者可见周边网状变性（peripheral reticular degeneration，PRD）。这种网状色素沉着结构在荧光素血管造影下更易被观察到。之后两张图片的患者可见PRD和周边玻璃膜疣，两者都是常见的共存的异常。底部患者无绿光图片突显了诸如PRD的RPE水平病灶的表现。

周边变性异常与年龄相关黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)之间也存在基因型关联。4此外，周边玻璃膜疣也被认为是Alzheimer痴呆症(Alzheimer’s dementia，AD)的潜在标记物。周边玻璃膜疣与变性不应作为AD或AMD的诊断指标，但应鼓励医师更仔细地监测伴有这两种周边视网膜变性疾病的患者。5

脉络膜缺血（choroidal ischemia）也与PRD相关。6周边脉络膜新生血管膜(choroidal neovascular membranes，CNVMs)可出现在周边玻璃膜疣的患者中，可以是巧合发现，或出现在由视网膜前出血、玻璃体出血或两者同时引起相关症状的患者中(图10)。周边CNVMs可以像黄斑CNVMs一样，通过抗VEGF注射有效地治疗，但它们经常被监测而不需要治疗。合并玻璃体出血的患者可能需要经平坦部玻璃体切割。

图10 上方患者可见AMD并周边玻璃膜疣，以及纤维血管性色素上皮脱离（CNVM）伴继发性视网膜下出血。下方患者可见继发于周边脉络膜新生血管膜的大的视网膜下出血。出血在玻璃体注射抗VEGF治疗后可改善。

铺路石样变性（pavingstone (或cobblestone) degeneration）是另一种外层视网膜与脉络膜视网膜变性，但不会增加孔源性视网膜脱离的风险。铺路石变性可能与地图样萎缩有相似的表现(图11)。这些病变，以及周边网状变性和周围玻璃膜疣，都与脉络膜血管和可能的颈动脉供血不足有关。6这并不意味着每个有这些异常的患者都需要颈动脉疾病(carotid artery disease，CAD)检查；然而，如果存在其他合并症，如吸烟和血脂异常，颈动脉疾病的评估可能是必要的。脉络膜变薄也是AMD和近视黄斑变性的一个相关特征。7

图11 铺路石样变性与地图样萎缩相似。这些进行性病变可以有许多表现，从轻度RPE萎缩（蓝箭头），到进一步RPE丢失使得其下的脉络膜容易被看到（黄色），到晚期脉络膜视网膜萎缩（绿色）。铺路石样变性同样为不会增加孔源性视网膜脱离风险的外层视网膜萎缩， 经常见于同时伴有周边玻璃膜疣与周边网状变性的患者。

周边微囊样变性（microcystoid degeneration）是最常见的视网膜内变性。8,9临床上，微囊样变性表现为视网膜周边小的黄色气泡样聚集物(图12)。OCT上可见为小的囊样空腔，累及内颗粒层和外丛状层(图13)。就其本身而言，微囊样变性是一种良性疾病；然而，它常常是周边获得性视网膜劈裂的先兆。8

图12 蓝色箭头指示为微囊样变性。

图13 临床上可见微囊样变性（蓝箭头），OCT上伴有视网膜内层间小的囊样劈裂。

周边获得性或年龄相关性视网膜劈裂（peripheral acquired or age-related retinoschisis）是视网膜神经感觉层的分裂。这种特发的且经常进展的情况可导致颞侧或颞下视网膜周边出现大泡样或球样区域(图14)。在临床检查中，这些病变可有广泛的宽度和高度。它们通常有小的闪光的或折光性沉积物，称为Gunn氏点（Gunn’s dots），见于劈裂腔内(图14)。

图14 可以看到获得性视网膜劈裂的不同表现。左上图为二裂大泡样视网膜劈裂，同时可见铺路石样变性和周边玻璃膜疣。靠近黄斑的病灶为沉积的CNVM。Gunn氏点被用蓝色箭头标示了出来。视网膜血管改变， 例如血管阻塞（红色）和视网膜出血，与视网膜劈裂相关。注意在这些病灶的后缘没有任何分界线。

视网膜劈裂与孔源性视网膜脱离的鉴别是一项具有挑战性的任务。10浅的视网膜劈裂可看似慢性孔源性视网膜脱离。两者之间的区别因素包括没有与孔源性视网膜脱离相关的分界线，以及没有全层视网膜撕裂孔或破裂。大泡样视网膜劈裂可看似急性孔源性视网膜脱离。患者的症状和视网膜破裂是否存在有助于区分两者(图15)。孔源性视网膜脱离患者经常或最终出现症状；然而在大多数情况下，视网膜劈裂是一个巧合的发现。OCT可以帮助区分两者(图16)。裂隙灯评估也可能是一个有用的选择，因为该工具可以确定患者能否看到光。视网膜劈裂患者在受累区域也会出现绝对暗点，妨碍视力。

图15 左图患者没有明显的症状，但患有慢性视网膜脱离，导致与增殖性玻璃体视网膜病变相关的视网膜下炎性条带（蓝箭头）以及色素性分界线（绿色）。在附着与脱离的视网膜边界处形成了分界线。视网膜下液可以突破，使孔源性视网膜脱离进展。右图为一伴有闪光、飞蚊和周边视力丧失的急性症状的患者，这是由玻璃体后脱离引起的视网膜撕裂（红色）导致的急性视网膜脱离。

图16 在孔源性视网膜脱离（左上）与视网膜劈裂（上排中）鉴别中，OCT显示一例视网膜脱离患者的神经感觉层视网膜与RPE完全分离（绿色）。相比之下，视网膜劈裂时外侧部分是与RPE相连的（黄色），而内侧部分抬升至玻璃体腔内（紫色）。右侧中图为劈裂腔内的扫描，可以看到视网膜内的分裂。

视网膜劈裂的相对风险随着某些退行性改变的发生而增加。随着时间的推移，萎缩性改变可以导致至少一个部位的外层视网膜的丧失。这些区域被称为劈裂腔内的外层视网膜破裂(outer-retinal breaks，ORBs)，可能有各种表现，包括色素沉着改变以及圆形或椭圆形的红色或橙色孔(图17)。只要劈裂的内层仍保持完整，玻璃体侧与RPE之间的流体流量保持正常，就不会增加孔源性视网膜脱离的风险。然而，如果在ORBs存在的情况下，劈裂的内侧出现了孔或撕裂，患者将更容易发生孔源性视网膜脱离(图18)。

图17 可见许多与视网膜劈裂相关的不同变化的ORBs。

图18 视网膜劈裂进展到视网膜脱离的过程中，当同一个劈裂腔内外层（黄箭头）和内层视网膜（红）都出现破裂时，由于内层视网膜破裂而增加的液体会在ORB周围积累，导致视网膜脱离（绿色）。孔源性视网膜脱离最初发生在劈裂腔内；然而最终它将超出该区域。在此例中，OCT中可见孔源性视网膜脱离（红圈）与劈裂（绿色）。因为这例患者仅涉及局限性视网膜脱离，通过光凝（右下图）得以成功治疗。

图19 图示非囊性和囊性玻璃体视网膜簇。

周边玻璃体簇(peripheral vitreous tufts)是由玻璃体视网膜界面的先天性异常引起的。11簇可有囊性和非囊性特征(图19)。玻璃体视网膜簇有较低的导致孔源性视网膜脱离的风险。玻璃体簇在其附着处具有比视网膜更高的拉伸强度时，可在玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment，PVD)过程中引起视网膜撕裂，并作为视网膜脱离的前兆(图20)。11,12 

图20 簇（蓝箭头）的部分分离可能导致板层厚度的视网膜裂孔（黄色）以及相关的盖（operculum）（红色）。板层厚度的裂孔并不是孔源性视网膜脱离的风险因素；而全层视网膜裂孔却是（绿色）。用激光来治疗它。左下图可见两个相邻的簇导致了视网膜牵拉。一个（紫色）仍附着在视网膜表面，而更靠前的一个（橙色）已经变成了伴有附着瓣的视网膜裂孔。全层视网膜破裂（底部中图）用激光治疗（底部右图）。

格子样变性（lattice degeneration）是一种常见的周变视网膜(或玻璃体视网膜)变性，它导致周边视网膜异常变薄。格子的临床表现不同：有些可见白线，称为蜗牛迹（snail track），有些有色素沉着。在格子斑片内和/或邻近处经常可以发现板层和全层视网膜孔和破裂(图21)。全层视网膜孔可使患者容易发展为缓慢进展的孔源性视网膜脱离(图22)。围绕全层萎缩孔的预防性激光可以减少这种威胁(图23)。在PVD过程中，受格子样变性影响的区域更容易被撕裂，导致急性孔源性视网膜脱离，需要手术干预(图24)。13

图21 可见蜗牛迹和色素性格子样变性。OCT成像可见变性的视网膜变薄。锯齿样凹陷（蓝箭头）为格子内的板层裂孔，可以临床观察。一块格子区的OCT断层显示与格子相关的多个特征。玻璃体附着异常和覆盖其上的液化玻璃体、玻璃体视网膜簇和板层及全层视网膜裂孔通常与格子相关。全层视网膜裂孔（红色）可增加患者视网膜脱离的风险；因此预防性激光是有益的。

图22 与格子相关的萎缩性裂孔导致了这两例患者慢性下方视网膜脱离（白圈）。左图患者的增殖性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）以及右图患者的PVR及色素性分界线是慢性孔源性视网膜脱离的证据。

图23 萎缩孔（atrophic holes）或视网膜撕裂孔（retinal tears）的预防性激光可显著减少视网膜脱离的可能。

图24 左图患者在下方网膜可见广泛的格子，并出现了吸引手术干预的急性视网膜裂孔与孔源性视网膜脱离。右例，患者左眼可见血管旁格子，而其对侧眼相同区域曾经经历过急性视网膜脱离，看起来具有相似的表现（右侧底图）。这例患者的眼接收了手术修复，正如右侧中图所见。

小结

周边视网膜退行性疾病较为常见，且常伴随被发现。好发因素包括年龄和近视性屈光不正；然而，这些异常也可能是巧合。由于威胁视力的后遗症具有潜在的副作用，散瞳眼底检查和辅助成像是至关重要的，以确定是否需要预防、治疗和适当的随访。

Rafieetary博士是田纳西州日耳曼敦查尔斯视网膜研究所的咨询验光医生。他是Heidelberg Engineering, Optos, Regeneron, Notal Vision和Cardinal Health的顾问委员会成员。

脚注

1. Braceros KK, Choi D, Gallemore R. Case report on giant pars plana cysts mimicking retinal detachment. Int Med Case Rep J. 2020;13:191-4.

2. Wilkinson C, Hinton D, Ryan S, eds. Retina. Philadelphia: Elsevier; 2006.

3. Diaz RI, Sigler EJ, Randolph JC, et al. Spectral domain optical coherence tomography characteristics of white-without-pressure. Retina. 2014;34(5):1020-1.

4. Seddon JM, Reynolds R, Rosner B. Peripheral retinal drusen and reticular pigment: association with CFHY402H and CFHrs1410996 genotype in family and twin studies. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(2):586-91.

5. Ritchie CW, Peto T, Barzegar-Befroei N, et al. Peripheral retinal drusen as a potential surrogate maker for Alzheimer’s dementia: a pilot study using ultra-wide angle imaging. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:6683.

6. Bae K, Cho K, Kang SW, et al. Peripheral reticular pigmentary degeneration and choroidal vascular insufficiency, studied by ultra wide-field fluorescein angiography. PLoS One. 2017;12(1):e0170526.

7. Sigler EJ, Randolph JC. Comparison of macular choroidal thickness among patients older than age 65 with atrophic age-related macular degeneration and normals. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:6307-13.

8. Hines JL, Jones WL. Peripheral microcystoid retinal degeneration and retinoschisis. J Am Optom Assoc. 1982;53(7):541-5.

9. Chhablani J, Bagdi AB. Peripheral retinal degenerations. American Academy of Ophthalmology. eyewiki.aao.org/Peripheral_Retinal_Degenerations. Updated October 1, 2020. Accessed January 19, 2021.

10. Rafieetary M, Huddleston S, Attar R. Rhegmatogenous retinal detachment: how to detect, how to manage. Rev Optom. 2017;154(9):78-84.

11. Rafieetary M, Huddleston S. A field guide to retina holes and tears. Rev Optom. 2019;156(6):52-7.

12. Chu RL, Pannullo NA, Adam CR, et al. Morphology of peripheral vitreoretinal interface abnormalities imaged with spectral domain optical coherence tomography. J Ophthalmol. June 9, 2019. [Epub ahead of print].

13. Kim TI. Lattice degeneration. American Academy of Ophthalmology. eyewiki.aao.org/Lattice_Degeneration. Updated December 18, 2020. Accessed January 19, 2021.

（本文翻译自Navigating the Retinal Periphery (reviewofoptometry.com)）