最新CUA指南一览：治疗输尿管结石的16点建议

近期，加拿大泌尿外科协会（CUA） 更新了输尿管结石治疗指南，主要内容包括保守治疗、药物排石疗法、冲击波碎石术（SWL）、输尿管镜取石术（URS）等。医脉通重点整理了专家组推荐意见，供大家参考！

输尿管结石的保守治疗

推荐1：因自然排出率很高，多数输尿管结石患者最初可进行非手术治疗，尤其是对于较小结石（<5mm）患者。对于接受保守治疗的患者，有必要进行密切随访，以确定结石是否自发排出或决定是否需要及时干预（2级，强烈推荐）。梗阻性肾盂肾炎需要早期目标导向治疗，包括以顺行或逆行方式及时减压，任一方法都可行（2级，强烈推荐）。

推荐2（影像学）：对于急性输尿管结石患者，初始选择方式考虑超声检查（US）和肾-输尿管-膀胱（KUB）X射线检查。合理使用CT扫描（优选低剂量）将为治疗决策提供有用信息（1级，强烈推荐）。使用KUB-X射线检查对于随访和决策最终治疗方案非常重要（4级，专家意见）。

推荐3：METα受体阻滞剂是否促进自发排石仍存在争议。目前研究显示，MET α受体阻滞剂可能使较大输尿管（远端）结石（5-10mm）患者获益。应在治疗决策中与患者讨论METα受体阻滞剂的优缺点（1级，强烈推荐）。研究已证实，不含阿片类的镇痛药物有效，应尽量减少使用阿片类药物治疗肾绞痛；患者教育至关重要（1级，强烈推荐）。不推荐以排石为目的强制进行静脉补液（1级，中等推荐）。

推荐4（肾绞痛随访）：肾绞痛发作之后症状的缓解和患者报告的结石排出并不总能证实梗阻性输尿管结石已排出。建议进行影像检查以确认结石是否排出（3级，强烈推荐）。医生推荐保守治疗的持续时间因人而异，需考虑多种因素。若患者4-6周后仍未排出梗阻性输尿管结石，则应考虑进行手术干预（5级，中等推荐）。

冲击波碎石术（SWL）

推荐5（影响SWL治疗成功的临床因素）：根据结石大小、位置、成分、密度和皮肤到结石的距离（SSD）可帮助患者了解SWL治疗成功率。尿酸结石、胱氨酸结石和透钙磷石最好使用URS（4级，中等推荐）。结石密度>1000HU或SSD>10cm输尿管结石患者经冲击波碎石术后的结石清除率（SFR）较低（2级，强烈推荐）；应与患者讨论治疗决策，以平衡SWL vs URS的优缺点、并发症及疗效。

推荐6（优化治疗结果）：输尿管上段结石患者最初应接受低能量冲击，逐渐加大电压升至最大能量（2级，强烈推荐）。若不成功，可考虑重复进行SWL，但对同一输尿管结石进行两次以上SWL不会增加获益，此时应考虑URS（4级，中等推荐）。对于输尿管上段结石>1cm或初始SWL失败后选择再治疗的患者，治疗速率应<120次冲击/分钟疗，以获得最佳效果（1级，强烈推荐）。应给予足够次数的冲击（大多数碎石机2000-4000次）以确保充分治疗（4级，弱推荐）。更多的冲击可能会改善SFR，但因数据有限，无法将其作为常规推荐。

推荐7：输尿管结石进行SWL后，应开具α受体阻滞剂（如坦索罗辛）以提高治疗成功率（1级，中等推荐）。对于大多数患者（结石<2cm），SWL后输尿管支架并不能改善SFR，也不能降低治疗后石街或感染风险（1级，中等推荐）。

输尿管镜取石术（URS)

推荐8（术前α受体阻滞剂）：术前接受α受体阻滞剂治疗有可能会改善接受URS的术中和术后结果。但是，术前α受体阻滞剂治疗最佳持续时间尚不明确（1级，中等推荐）。

推荐9（术后影像学）：对于输尿管结石，URS后可考虑US±KUB X射线检查（4级，强烈推荐）。复杂情况下，可使用增强CT进一步检查。

推荐10（输尿管输送鞘）：目前研究显示，输尿管输送鞘（UAS）对输尿管结石的SFR和术中并发症无显著影响（2级，中等推荐），但可以改善可视化，降低肾内压力，促进碎片排出（4级，强烈推荐）。

推荐11（支架置入术）：不必常规进行URS前支架置入术，但在较大结石患者中，可帮助UAS插入并改善患者SFR（2级，弱推荐）。无并发症URS后不需要常规支架置入术（2级，强烈推荐），但UAS后需要常规支架置入术（3级，弱推荐）。α受体阻滞剂和/或抗胆碱能药物可改善URS后支架相关症状（2级，中等推荐）。如果输尿管结石很复杂或不可能进入输尿管，放置支架并再次使用URS是最安全的选择（5级，强烈推荐）。

推荐12（SWL vs URS疗效）：对于输尿管结石，SWL与URS的结石清除率类似，但与URS相比，SWL的再治疗率更高和并发症发生率更低（1级，强烈推荐）。虽然需要考虑当地或区域成本模型，但SWL仍是输尿管结石患者更具成本效益的治疗选择（4级，弱推荐）。

临床特殊情况的治疗

推荐13（抗凝）：SWL和顺行URS禁用于未经治疗凝血病患者。当使用抗血小板药或抗凝药弊大于利时，患者抗凝期间继续进行URS是可接受的选择（2级，中等推荐）。

推荐14（输尿管结石的顺行治疗）：经皮顺行URS应考虑用于尿流改道患者的结石治疗，并应考虑选择大的、嵌顿性上段输尿管结石，尤其对于既往逆行URS失败患者（4级，强烈推荐）。

推荐15（儿童输尿管结石）：超声是疑似输尿管结石儿童患者的一线诊断方案。可与KUB X射线结合使用以提高准确性。在某些情况下，可使用低剂量增强CT（3级，强烈推荐）。对于结石较小（<5mm）患者，推荐使用/不使用MET进行尝试性排石治疗（2级，强烈推荐）。SWL是治疗儿童输尿管结石安全、有效的治疗选择（2级，强烈推荐）。若需要扩张输尿管，优选被动扩张（4级，中等推荐）。对于URS治疗，建议在儿童中使用<8Fr的输尿管镜（4级，中等推荐）。

推荐16（妊娠期）：超声是妊娠期结石的一线诊断方案，也可使用低剂量增强CT或磁共振成像 (MRI)（孕前三个月不能使用含钆造影剂）（3级，强烈推荐）。在没有疑似或没有确诊泌尿系统感染的情况下，妊娠期输尿结石可选择保守治疗（3级，中等推荐）。对于出现败血症症状的孕妇，抗生素、经皮肾造瘘引流或输尿管支架行尿路减压最为重要；建议咨询产科专家。怀孕期间，URS激光碎石安全；而SWL禁用于妊娠期（2级，强烈推荐）。 

参考文献: Lee JY, Andonian S, Bhojani N, et al.Canadian Urological Association guideline: Management of ureteral calculi. Can Urol Assoc J 2021;15(12):383-93. http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.765

本文首发：医脉通泌尿外科