患者用药体验相关测评工具的研究进展
本文文献检索策略：
以“medicine，drug；patient experiences，view，attitude；questionnaire，instrument，tool，scale”为英文关键词检索Cochrane Library、PubMed、EMBase；以“药物，患者用药体验，工具，问卷”为中文关键词检索中国知网、万方数据知识服务平台等数据库，检索时间为建库至2019年1月，纳入临床研究、主题为患者用药体验自我报告测评工具、文种限中英文，排除仅涉及儿童自我报告相关工具、主要报告使用非处方药或其他治疗（如运动疗法）、质量较差、无法获取全文的文献。
【摘要】 患者用药体验对其服药信念、行为和疾病转归等产生重大影响，但目前关于患者用药体验测评工具种类较多，且尚未统一，因此本文就患者用药体验相关概念及其用药体验相关测评工具的发展过程、内容、信效度、优缺点进行梳理，以期为合理评估患者用药体验提供科学参考。
王永利，郭亚雯，符博，等．患者用药体验相关测评工具的研究进展［J］．中国全科医学，2020，23（2）：125-129.
与疾病谱改变相伴随的疾病形态慢性化、治疗方案复杂化、用药种类多样化、用药安全不良化等现象，导致患者用药问题增多［1-2］。有研究表明，关注患者用药体验是减少其用药问题发生的关键要素［3］。患者用药体验被描述为“患者在其一生中经历所有涉及药物治疗事件的总和，包括对药物治疗获得益处和相关负担的认知及感受”［4］。据报道，患者用药体验对疾病转归和生命质量产生重大影响，积极体验可提高患者服药依从性促进康复，消极体验则会降低患者服药信念并诱发用药问题，甚至并发心理、生理、社会功能障碍［5-6］。而护士在患者药物管理中承担着重要责任，医护人员可根据患者疾病特点和自我报告的用药体验及时调整药物干预，为患者制定精准化护理方案［7］，利于患者从用药支持中受益，减轻其经济负担。目前针对患者用药体验评估，国外学者研发了相关测评工具，从患者自身角度出发衡量用药过程中相关负担，评估患者用药障碍［8］，找到影响其用药依从性的原因。因此本文就评估患者用药体验相关测评工具的发展过程、内容、信效度、优缺点等方面进行综述，以期为合理评估患者用药体验提供借鉴。
目前从患者角度评估用药体验相关测评工具涉及药物治疗满意度、药物治疗负担、患者报告的药物治疗生活质量等方面，这些工具均为患者自评，现对常用工具进行描述。
1 药物治疗满意度相关测评工具
1.1 药物治疗满意度问卷（the Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication，TSQM） 该问卷由美国学者ATKINSON等［9］研制，主要用于测量患者对药物治疗的满意程度。目前共有TSQM（version 1.4）［9］、TSQM Ⅱ［10］、TSQM-9［11］3个版本，其中2005年ATKINSON等［10］考虑到结构效度的稳定性以及避免问卷带来的天花板效应，在TSQM（version 1.4）的基础上进行修订，删除3个条目，最终形成11个条目的TSQM Ⅱ，包括药物有效性、不良反应和方便性3个维度以及可反映患者药物治疗整体满意度的2个条目，并对14家门诊342例患者为期4周药物治疗后，进行探索性因子分析结果显示，各维度Cronbach's α系数为0.88~0.90，3个维度可解释总方差变异的88%，问卷比较拟合系数为0.98，采用Likert 7级评分，从“极不满意”到“极其满意”依次计为1~7分，该问卷采用各维度转化为百分制原则，得分越高，说明患者对该方面越满意。意大利学者ZANICHELLI等［12］将其应用于遗传性血管水肿患者自我注射药物治疗效果评价研究显示，药物有效性和不良反应是患者药物治疗满意度最强的预测因子，并指出患者对药物治疗满意可提高其信心和生命质量。我国学者尚雅彬等［13］于2018年引进汉化并在肾移植受者中进行验证，得出中文版TSQM问卷内在一致性信度为0.707，各维度内在一致性信度为0.847~0.961；各维度重测信度为0.930~0.995，具有良好的信效度。目前该问卷广泛用于高血压、糖尿病、类风湿关节炎、肾移植等不同人群的药物治疗满意度研究［13-15］。但TSQM-9［16］，删除TSQM（version 1.4）中不良反应维度后形成9个条目，导致该问卷仅从药物治疗本身出发，认为药物治疗的不良反应是导致医疗决策更改的原因，未考虑到其他存在因素，如医患关系等，且仅在高血压患者中进行验证，故TSQM-9应用受到限制。综上所述，TSQM Ⅱ较其他版本简明易懂，更加合理，且预测患者未来用药意愿更强，可有效地测量患者药物治疗满意度。
1.2 药物治疗满意度调查问卷（Treatment Satisfaction with Medicines Questionnaire，SATMED-Q） 2007年由西班牙学者RUIZ等［16］团队研制，用于调查接受长期药物治疗的慢性病患者的用药满意度。该问卷质性访谈心理学家、药剂师、临床医务人员、患者群体等，多人群、多角度科学合理地形成问卷条目。共6个维度（治疗有效性、使用便利性、对日常生活的影响、医疗保健、整体满意度、不良反应）17个条目，各维度Cronbach's α系数为0.813~0.912，可解释总方差变异的84.09%，信效度良好，问卷的比较拟合系数为0.938，采用Likert 4级评分（不满意~非常满意），得分越高患者满意度越高。此问卷相比较于TSQM，虽条目相对较多，但考虑到药物对患者日常生活和医疗保健的影响，并在不同疾病人群（2型糖尿病、高血压、骨关节炎、良性前列腺增生、慢性阻塞性肺疾病/哮喘、抑郁症和偏头痛）内进行验证［16］，可有效可靠地测量药物治疗的满意度。随后，REJAS等［17］又在疼痛门诊对728例患者进行为期6个月的研究来测量该问卷的敏感性，结果显示该问卷对不同程度疼痛患者药物治疗满意度变化灵敏度为80.3%，目前尚未见其他语言翻译版本。
1.3 患者用药管理满意度量表（Patient Satisfaction with Medication Management Instrument，PSMM） PSMM由哥伦比亚大学护理学院QUINLAN等［18］于2007年研制，旨在帮助患者如何更好地理解和感知其药物管理，提高患者药物治疗的满意度。共包括3个维度（药物信息交流、药物管理机制、药物管理总体印象）9个条目和一个关于药物管理的开放性问题（患者选择药物管理的任何看法），该量表采用Likert 4级进行评分，其中1分代表非常不好，4分代表很好，得分越高患者的用药管理满意度越高，患者用药体验越积极，总Cronbach's α系数为0.89，各维度为0.72~0.88，信效度较好。该量表目前仅在外科整形患者中进行信效度检验，尚未用于其他人群，该工具的科学性和有效性还需进一步验证。
1.4 药物信息满意度量表（Satisfaction with Information about Medicines Scale，SIMS） 为评估患者在治疗过程中是否得到相关药物的足够信息，英国学者HORNE等［19］于2001年研制了SIMS，该量表包括评估患者对药物作用和使用情况满意度分量表（SIMS-AU）和潜在药物问题分量表（SIMS-PPM），其中SIMS-AU（第1~9项）、SIMS-PPM（第10~17项）共17个条目，每个条目采用Likert 5级进行评分，如果患者确信收到某方面的药物治疗信息（评分为“大约正确”或“不需要”），则给予1分。如果对收到的信息量不满意（评分为“太多”“太少”或“没有收到”），则为0分，评分范围为0~17分，分数越高表明患者对提供的药物信息满意度越高。该问卷在抗凝、哮喘、心脏病、门诊、心脏康复、糖尿病胰岛素治疗、糖尿病、肿瘤患者中验证信效度，总量表Cronbach's α系数为0.85~0.91，其中SIMS-AU为0.67~0.87、SIMS-PPM为0.79~0.89，重测信度为0.76，信效度良好。现已广泛用于肿瘤、关节炎、高血压患者的药物信息满意度评估［20-22］。BOONS等［20］对荷兰4家医院208例肿瘤患者进行口服抗癌剂药物信息满意度相关性研究，结果显示年龄、呼吸困难的经历和患者信念可影响患者药物信息满意度，同时患者对口服抗癌剂减少不良反应和对日常生活的干扰这方面的信息需求较大。该量表优点为测量简便，操作性强，5 min内即可完成［23］，不仅可测量患者对其处方药信息的满意度，也可确定个别患者信息需求，帮助医务人员寻找患者药物信息满意度的障碍因素，从而有针对性地改善患者用药体验。
2 药物治疗负担相关测评工具
2.1 药物生活问卷（the Living with Medicines Questionnaire，LMQ） 为评估多重用药患者用药体验及相关负担来源，英国学者KRSKA等［24］于2013年研制了LMQ，问卷有3个版本，第二版［25］的42个条目是在第一版［24］60个条目的基础上进行精简，第三版［26］调整部分维度并增加了“患者用药成本和不良反应”两个维度，最终形成8个维度（日常生活影响、用药过程中与医务人员的沟通、用药控制效果、担忧、不良反应、实践困难、用药成本、用药使用过程的控制权）共41个条目，并在问卷最后附有一个10 cm视觉模拟量表来衡量总体的药物负担。每个条目采用Likert 5级进行评分，1分（完全不同意）至5分（完全同意），条目得分越高说明患者在该方面用药负担越重。各维度Cronbach's α系数为0.692~0.901，同一评分者的稳定性组内相关系数值（intraclass correlation，ICC）为0.733~0.929，信效度良好。该问卷可较全面地测量患者用药过程中的相关负担，但因条目相对较多，耗时较长，在一定程度上限制其推广，但目前已被翻译成阿拉伯语并进行本土化应用［27］，同时也对澳大利亚528例患者、爱尔兰以及英格兰267例社区慢性病患者分别进行相关横断面研究［28］，结果显示LMQ心理测量特性较稳定，可作为一种综合评价多重用药患者药物负担的工具，利于医护人员及时了解患者相关负担来源及程度，可提供个性化支持方案，解决用药过程中的困难和负担，改善患者用药体验，提高药物治疗效果。
2.2 药物负担相关生活质量量表（the Medication-Related Burden Quality of Life，MRB-QoL） 此量表是悉尼大学药学院MOHAMMED等［29］于2017年研制，主要在34篇患者用药负担质性研究Meta整合的基础上初步形成10个维度76个条目，在对定期服用≥3种药物的367例患者进行探索性因子分析后最终形成5个分量表（常规和方案复杂性、心理负担、功能和角色限制、治疗关系、社会负担）31个条目，采用Likert 5级评分法，1分为强烈同意，5分为强烈不同意，得分越高患者的用药负担对其生活质量的影响程度越大。所有分量表的Cronbach's α系数为0.87~0.95，可解释总方差变异的72.1%，通过对药物负担指数（DBI）的相关性证明MRB-QoL测量有效性，信效度较好。该量表用于评估药物治疗干预对患者生活质量的影响，也可评价药物护理干预中的人文效果，同时也可作为一种识别面临药物相关负担高危患者的筛选工具，条目细致，操作性强。但与LMQ［26］相比较，缺乏对药物本身不良反应及药效的关注，且目前尚未见其灵敏度、重测信度、特异性相关报道，还需在大样本中进行相关研究验证，也尚未见其他语言翻译版本。
3 患者报告的药物治疗生活质量量表（the Patient-Reported Outcomes Measure of Pharmaceutical Therapy for Quality of Life，PROMPT-QoL）
PROMPT-QoL由泰国朱拉隆功大学药物学院SAKTHONG等［30］于2014年研制，源量表是泰语，是基于健康相关生活质量理论、文献回顾、对2家医院10种疾病的120例患者质性访谈基础上初步形成10个维度40个条目，后又通过15名专家咨询及Rasch分析最终形成10个维度（对药物使用的一般态度、药物信息、疾病信息、药物有效性、药物和不良反应影响、药物使用的心理影响、方便性、可用性和可及性、与医务人员的治疗关系以及总体生活质量）43个条目，用于测量患者药物治疗相关生活质量水平，了解其对药物治疗的生理、心理的主观感受，并评价药物治疗效果。量表采用Likert 5级评分法，得分越高患者生活质量越高。Cronbach's α系数为0.52~0.96，内容效度指数（I-CVI）为0.91~1.00，信效度较好。该量表相较于MRB-QoL［29］形成过程较严谨，条目来源较科学，关注药物治疗对患者社会心理学的影响程度，有助于从患者角度识别、预防、解决其在药物治疗过程中面临的障碍，可针对性地采取应对措施提高患者药物治疗依从性。但该量表是基于泰国的医疗环境、文化背景进行编制，目前尚无其他语言翻译版本，且其信度相对较低，尚需在其他人群和更大样本中进行心理测量特性验证，从而对量表本身进一步的修订和完善。
4 患者停药态度问卷（the Patient' Attitudes Towards Deprescribing Questionnaire，PATD）
该问卷是南澳大利亚大学药学和医学研究团队于2013年研制［31］，2016年修订［32］，用于测评老年患者及照顾者对停止药物治疗的态度和信念，共4个维度（参与用药管理、用药压力、认为停药适当、担忧停药结果）22个条目，采用Likert 5级评分法，1分表示完全不同意，5分表示完全同意，得分越高表明患者对停药的担忧越大，该问卷的总Cronbach's α系数为0.648，各维度为0.648~0.809。探索性因子分析提取4个公因子，累积方差贡献率为55.8%。我国学者吴慧利［33］于2017年将其汉化，并在246例老年糖尿病患者中进行信效度检验，问卷总Cronbach'α系数为0.816，各维度为0.646~0.759，总重测信度为0.804，各维度重测信度为0.729~0.763，I-CVI为0.964，显示中文版C-PATD信效度良好。丹麦学者应用该问卷对100例服用10种以上药物的老年患者进行相关性研究，结果显示PATD可较为准确地测量患者是否有停止服药意愿，其中81%患者认为其服用大量药物，42%报告其有自我停药的经历［34］。该问卷有助于医务人员明确患者停药态度，并评估其停药的阻碍因素，从而确保患者用药安全和药物治疗效果。同时源量表编制时有照顾者版本，可对此进行进一步的验证，从不同角度探讨影响老年人停药态度，使医护人员更有针对性地进行健康教育和监测指导，但PATD是否可应用到其他年龄人群仍需后续验证。
5 小结
关注患者用药体验是提高患者用药信念、行为及认知的重点，国外学者从药物治疗对患者日常生活影响、药物效果、不良反应、社会支持等角度研制了反映患者用药治疗体验相关测评工具，并进行一系列研究来寻找影响患者用药体验的因素，为干预措施的制定和实施提供可靠依据，使干预更具有针对性，从而让患者获益。但测评工具种类较多且侧重点各不相同，除TSQM、SIMS、LMQ较为成熟应用广泛，其他部分工具仅在一种疾病中进行小样本信效度分析，科学性需进一步考究。目前国内缺乏相关测评工具，这在一定程度上限制我国医务人员对患者用药体验的衡量，不利于为患者提供精准用药指导和监测，因此提出以下启示：（1）对国外现有工具辨证性分析，结合我国医疗文化背景进行调适；（2）开展不同人群的大样本调查进一步验证工具合理性和科学性；（3）我国学者可借鉴国外工具研发过程、侧重点及优缺点，并结合我国患者药物治疗管理现状，自主研发具有我国本土化特点的测评工具，进一步挖掘患者用药体验，促进患者康复。
作者贡献：王永利进行文章的构思与设计，文献/资料整理，撰写论文；张振香进行文章的可行性分析，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；郭亚雯、符博进行文献/资料收集；齐琲进行论文的修订。
本文无利益冲突。
参考文献 略
