危重患者评估之APACHEⅡ评分

1978年在美国健康治疗财政署(U.S．Health Care Finacial Administration)的资助下， 由华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组开始进行评分的研究工作，经过3年努力和对2000份病例的研究，Knaus小组于1981年提出了APACHE原型(即APACHEⅠ)。Knaus在临床研究的基础上对APACHEⅠ评分系统进行了删繁就简的改进，以使其进一步完善、更加实用，于1985年推出了APACHEⅡ。它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。

· 一、APACHEⅡ · 

APACHEⅡ由急性生理参数(APS)、慢性健康状况(CHS)和年龄三部分组成。

APS要求在患者入ICU后的前24小时，检查并记录其11项生理学参数，选择这些参数的最差值进行评分，每项参数的分值0～4分（急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。），各项分值之和加上格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分（15减去实际GCS评分）即为急性生理状况评分(APS)，最低0分，最高60分；慢性健康状况评分(CHS)则是指患者人ICU前3—6个月的健康状况，最低0分，最高5分；年龄最低0分，最高6分。总分值范围为0—71分，分值越高病情越重。

 · 1.1 APS·

APACHE发展的基础是这样一个假设，即急性疾病的严重程度可以通过量化多种生理变量的异常程度来衡量。从而检测和治疗危及生命的急性生理紊乱，因此，经过挑选及删减，以12项指标来表示急性生理评分（APS）。

格拉斯哥昏迷评分是神经功能的指标。因为肾功能丧失也是一个很差的预后指标，提高了血清肌酐的权重，急性肾功能衰竭时Cr分值加倍，并且如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根HCO3浓度代替动脉血pH；FiO2≥0.5时只记录(A—a)D2，FiO2<0.5时只记录PaO2。

 · 1.2 年龄和慢性健康问题· 

年龄和严重的慢性健康问题反映了生理储备的减少，年龄是急性疾病死亡的一个有充分证据的危险因素，同时研究发现非手术和行急诊手术入院患者因先前器官系统功能不全而死亡的风险大大高于择期手术的入院患者。这些前器官系统功能不全包括

心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能IV级标准。

呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压(＞5.33kPa)，或需呼吸机支持。

肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。

肾脏：接受长期透析治疗。

免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。

因此，有严重慢性器官系统功能障碍的未手术患者或行急诊手术住院患者均可评5分，而择期手术住院患者只能评2分。

 · 二、APACHEⅡ的临床应用 · 

APACHEⅡ在目前危重病临床中得到广泛应用，主要用于：

(1)根据病情，制定合理有效的治疗方案；

(2)选择适当的手术时机；

(3)评价医疗措施是否有效；

(4)医疗质量的监控；

(5)人住ICU的时间；

(6)医疗费用的控制；

(7)有效控制组间的可比性；

(8)科研的需要；

(9)指导ICU资源的合理利用；

(10)更好的预测预后；

(11)对个体和群体死亡风险进行预测；

(12)根据病情进行分类，比较治疗效果；

(13)有助于评比和考核不同医院ICU的医疗质量。

 · 2.1 评估病情· 

研究发现，危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE-Ⅱ评分有密切关系，评分越高，所需的监测治疗密度越大，而对于评分较低的所谓“低风险监护收容”(low-risk monitored admission)成员，预测和实际结果均不需要特别的监护。

 · 2.2 评估疗效· 

动态危重疾病评分来观察药物疗效和医护措施的效果能够提供明确的量化数据，利用不同的评分方法从任何一个角度来进行评价。1997年Barie等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告，此疗法的临床效果与APACHEⅡ分值明显相关。APACHEⅡ分值高，提示预防腹腔感染的失败率高。

 · 2.3 评价与入住ICU时间· 

许多研究显示，危重疾病计分与入住ICU(或特护)时间及住院时间明显相关。早期确诊MODS和每日进行MODS评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，MODS的发生强烈预示着入住ICU时间的增加。还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。

 · 2.4 预测预后 · 

许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及严重并发症关系密切。有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防（例如ARDS、DIC、MODS)，及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于预防并发症的发展。

 · 参考文献 · 

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