红斑狼疮的读书笔记

风湿免疫病有个特点，没有特异性100%的诊断标志物。诊断根据症状、体征、实验室检查，通常是评分制，达到多少分就算是符合该诊断，不同组织或学会定的诊断标准不一样，所以诊断的敏感性和特异性各有不同，以适应不同疾病阶段的诊断所需。红斑狼疮有一个标志物叫狼疮细胞，听起来像是特异性极高的标志物，似乎所有红斑狼疮患者都应该有的一个标志物，实际上只有40%～70%的活动性SLE 患者狼疮细胞检查阳性，其他疾病如硬皮病、类风湿关节炎等中约10%的病例可查见该细胞，此外，慢性活动性肝炎、药疹如普鲁卡因胺及肼屈嗪等引起者也可阳性。梅奥诊所的医生于1948年在显微镜下发现了狼疮细胞（LE cell），这是个标志性事件，标志着红斑狼疮的研究进入了现代时期。『按：红斑狼疮的历史大致分三个时代，古典时期(1230-1856)，新古典时期（1872- 1948)，现代时期（1948年至今)』即使在发现了狼疮细胞之后，『诊断红斑狼疮依然很困难，因为每个人的症状和体征有很大的不同。狼疮的症状和体征可能会随着时间的推移而改变，并与许多其他疾病的症状和体征重叠。没有一种检查可以单独诊断狼疮。根据血液和尿液测试、体征和症状以及体检结果的综合情况来诊断』（引自梅奥诊所网页）。狼疮（lupus）在拉丁语（古罗马语）中是“狼”的意思，于19世纪首次提出，用它来描述患者面部的严重病变。为什么被称为狼疮，有两种相互矛盾的理论：一种理论认为这种独特的蝴蝶样皮疹类似于狼攻击时的咬痕，另一种理论认为蝴蝶样皮疹类似于狼脸上的独特痕迹。

红斑狼疮是个谱系性疾病，包括从单纯累及皮肤的皮肤红斑狼疮到狼疮性肾炎，系统性狼疮等。累及皮肤的红斑狼疮包括盘状红斑狼疮，狼疮性脂膜炎，肿胀性红斑狼疮等。它们因存在类似的自身抗体而属于同一个谱系类疾病，但它们也可以是异质性的（按：EBV诱发的SLE与胸腺瘤诱发的SLE存在异质性）。

病因及病理生理（简化）：机体的基因缺陷、紫外线暴露、某些病毒感染、药物、雌激素、人种、妊娠、环境污染等原因，导致走向凋亡的细胞增多，凋亡后释放核抗原和干扰素，树突细胞在摄取抗原后发育成熟，树突细胞的抗原呈递作用并分泌促炎细胞因子导致T细胞被激活，然后T细胞作用及干扰素、核抗原再激活B细胞，B细胞成熟后再分泌多克隆免疫球蛋白，这些抗体与靶细胞上的受体结合形成免疫复合物或补体加固的免疫复合物。免疫复合物沉积于关节、小血管内膜或肾小球基底膜等，激活补体引起炎症与坏死，临床上表现为血管炎、肾小球肾炎等Ⅲ型变态反应。有些自身抗体也可与器官或细胞的某些抗原直接相互作用，表现为Ⅱ型变态反应，如红细胞与血小板的特异抗原与自身抗体结合后引起溶血性贫血或血小板减少症。另外，Ⅳ型变态反应（细胞免疫）造成的组织损伤对本病的慢性病程可能起重要作用。 

诊断（简化，以系统性红斑狼疮为例）：入围标准：抗核抗体（ANA）滴度曾≥1:80（HEp-2细胞方法）①如果不符合，不考虑SLE分类；②如果符合，进一步参照附加标准。附加标准说明：如果该标准，可以被其他比SLE更符合的疾病解释，不计分；

标准至少一次出现就足够；SLE分类标准要求至少包括1条临床分类标准以及总分≥10分可诊断；所有的标准，不需要同时发生；

在每个定义维度，只计算最高分。

治疗（以系统性红斑狼疮为例）：避紫外线，羟氯喹（一线用药，无禁忌症则必用）、沙利度胺、糖皮质激素、来氟米特、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素A、他克莫司、利妥昔单抗、贝利尤单抗、静脉注射丙种球蛋白、环磷酰胺（效果最强）。系统性红斑狼疮（SLE）治疗的个性化十分重要，在SLE病人开始治疗以前，必须对SLE病人病情的活动性进行评估， 多采用“系统性红斑狼疮活动指数”（systemic lupus erythem-atosus disease activity index，SLEDAI），以24种临床表现按其严重性依次排列评分，以病人在评价时10天前的临床表现为评价依据，建议SLEDAI＞12分时，可用原双倍的糖皮质激素的剂量治疗。环磷酰胺（CTX）可每日1～4mg/kg，分次口服，但采用静脉冲击治疗则副作用更小，目前CTX已常用于中、大剂量糖皮质激素不能控制的狼疮性肾炎和神经精神性狼疮，方法为：每月静脉滴注1次，0.5～0.75g/m2体表面积，要求60分钟内注射完毕，随后24小时内多饮水，诱导迅速利尿。根据病情可重复6次，以后可改为每3个月1次。 （引自教材）

环磷酰胺大致上有三种给药方案。系统性红斑狼疮发生肿瘤的风险较正常人高，传统上认为是用了免疫抑制剂导致的结果，实际上不是，发生肿瘤的风险主要在诊断后的前4年，随着免疫抑制剂的使用时间延长，肿瘤发病率反而低了，原因是红斑狼疮的病因与肿瘤发病原因类似。羟氯喹也许会成为神药，因为用药者比不用药者的糖尿病发病率低（有统计学意义），且不限于红斑狼疮，包括类风湿关节炎。生物制剂贝利木单抗是近60年以来被批准用于 SLE 的第一种新药。JAK1/JAK3 抑制剂托法替尼的应用效果也很不错。治疗上要重视尿蛋白，这是个独立的危险因子，而不必在乎抗核抗体的滴度是否转阴。

展望：未来新药会针对B细胞开发生物制剂。I型干扰素的激活被认为是SLE的重要致病介质，因此阻断干扰素或其受体被认为是治疗SLE的首要任务，针对干扰素受体的单克隆抗体或者化学药物都值得期待。