肖相如：慢性肾衰诊治新识

近几年，我对慢性肾衰治疗又有一些新的认识与体会

我1989年提出“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”[1]，1994年在《中医杂志》发表“慢性肾功能衰竭的治疗思路研究”[2]，2002年在《中国医药学报》（现改名为《中华中医药杂志》）发表“中医治疗慢性肾衰的思考”[3]。

近几年，我对慢性肾衰的治疗又有了一些新的认识和体会，有必要再次进行探讨，以供同道参考。

第一：关于病机认识

此前，学术界认为慢性肾功能衰竭（简称“慢性肾衰”）的病机是“本虚标实”，我对此提出异议。

本虚标实是证候性质的特征，而不是病机，病机是疾病发生的机理，与疾病的发生有必然性，显然，本虚标实与慢性肾衰的发生没有必然性，也就是说，本虚标实并不必然导致慢性肾衰。

2005年我提出，慢性肾衰的中医发病机理可以概括为：气化功能逐渐减退乃至丧失[4]。

现在我认为这一概括不够全面，应修改为：气化功能逐渐减退乃至丧失，湿邪停留，湿邪化浊，湿浊化毒，毒入血分。

这一概括为慢性肾衰的治疗指明了方向。

气化功能减退乃至丧失，是慢性肾衰本虚的一面，慢性肾衰的治本应以恢复人体的气化功能为目的；因为气化功能减退乃至丧失导致的湿、浊、毒，这是慢性肾衰标实的一面，慢性肾衰的治标应有针对性。

第二：关于治疗方法

慢性肾衰的病机和临床表现都很复杂，如果不能全盘把握，往往不得要领，无从下手，所以很多医生害怕治疗慢性肾衰。

慢性肾衰的治疗从原则上看，必须区别本虚标实，但是本虚标实在每个具体的病人身上并不是截然分开的，而是同时并见的，这就要求医生区别本虚标实的主次轻重，在制订治疗方案的时候区别对待。

本虚为主，标实不急不重的，应以治本为主，兼以祛邪；标实急重者，应以祛邪为主，兼以扶正，或者先祛邪，后扶正。

1、关于扶正

根据“气化功能逐渐减退乃至丧失”的这一病机概括，慢性肾衰的治疗目的就是恢复气化功能。

人体的气化功能是以肾脏为核心的，全身各脏腑都参与的复杂的生理功能。因为人体是一个以五脏为核心的有机整体，任何生理功能的实现都是在全身各脏腑的共同参与下完成的。

人体的整体性具体表现为以下两个方面：

一是各种生理功能虽然有一个主导的脏腑，但并不是由一个脏腑完成的，而以一个脏腑为主，全身各脏腑都不同程度参与；

二是每一个脏腑都有一个主要的生理功能，但同时还有许多功能，这样的结果就是使人体形成了一个整体的网状结构。

慢性肾衰时的扶正是以补肾为基础的，然后根据各脏腑的表现进行整体调节，具体方法可以参照我提出的“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”[5]。

2、关于祛邪

慢性肾衰治疗过程中祛邪法的运用我已经进行过多次论述，近几年有了一些新的体会，需要进行一些补充。

① 凡是症状不太明显，或者有轻度水肿的患者，可以用当归芍药散为主进行治疗。

② 气化功能减退的直接后果就是水湿停留，慢性肾衰的患者水湿停留是肯定的。

因为慢性肾衰病程长，多有久病必瘀的机理存在，西医的机理认为是肾小球的纤维化，也符合中医瘀血的机理，所以湿瘀互结可能是这一时期的主要问题。

而当归芍药散的主要功能就是活血利水。对于这一类病人，我主要用当归芍药散，都能取得较好疗效。

患者慢性肾炎，经中医治疗后

肾功能恢复正常

孙某某，女，55岁，河北省邢台市邢湾镇人。

2001年10月因浮肿而到邢台就诊，经查发现血压高，尿中有蛋白质，血Cr、BUN升高，而诊断为慢性肾炎高血压型、慢性肾功能不全失代偿期。

12月22日到我处初诊。

肾功能检查：CO２-cp16mmol/L，BUN13.4mmol/L，Cr383μmol/L。

血红蛋白：110g/L。尿常规：PRO3+，BLD1+，管型1～2个/HP。

血清蛋白：TP55.78g/L，A31.39g/L，G24.39g/L，A/G=1.28:1。

血脂三项：Ch13.38mmol/L，TG2.86mmol/L，HDL-C1.76mmol/L，LDL-C8.00mmol/L。

证见：全身浮肿，腹胀胃胀，口中有粘沫，尿少，大便每天1～2次，偏稀，全身乏力。舌质紫暗，苔薄黄腻，脉沉细。

处方：

1、汤药：

当归12g ，川芎10g，赤芍15g ，茯苓15g，泽泻15g，苍白术各10g，淮牛膝15g ，黄柏10g，车前子（包）15g，生苡仁15g ，生大黄10g ，杏仁10g，大腹皮15g ，槟榔15g，蒲公英30g，砂仁6g ，黄连6g ，竹茹10g，白花蛇舌草30g

2、益肾化毒排毒胶囊，每次5粒，每天3次。

3、低盐、低蛋白饮食。

服上方后，小便增加，浮肿基本消退，仅下肢轻度浮肿。2002年2月1日化验：CO２-cp20mmol/L，BUN11.89mmol/L，Cr185μmol/L。

继续以上方加减服至2003年3月22日，化验结果为：CO２-cp33mmol/L，BUN8.78mmol/L，Cr94μmol/L，Ch9.65mmol/L，TG2.09mmol/L，HDL-C3.15mmol/L。

证候表现为：下肢轻度浮肿，稍乏力，时口干，大便2次，偏稀，尿量每天2000ml左右，饮食睡眠可，舌质暗红，苔薄白腻，脉沉细弦。

处方：

1、当归芍药散合参芪地黄汤加生大黄、荷叶、茵陈、水蛭。每日1剂，水煎服。

2、益肾化毒排毒胶囊，每次5粒，每天3次。

3、坚持低盐低蛋白饮食。

随诊至2007年底，肾功能正常。

慢性肾衰病机与治疗经验总结

关于病机可概括为：气化功能逐渐减退乃至丧失，湿邪停留、湿邪化浊、湿浊化毒、毒入血分。

关于治疗应从正虚邪实两方面考虑：

第一：扶正应以恢复人体的气化功能为目的；

第二：祛邪的方法可补充以下3条：

①凡症状不太明显，或有轻度水肿者，可以当归芍药散为主治疗；

②湿热明显，舌苔黄腻者，可以半夏泻心汤为主治疗；

③秽浊之邪明显，舌苔厚如积粉，舌质紫绛者，可以达原饮合犀角地黄汤为主治疗。

慢性肾衰病程漫长，病机复杂，变化多端，治疗依然十分困难，需要学术界全体同仁的共同努力，不断探索，提高疗效。

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