胎儿生长受限专家共识

胎儿生长受限（fetal growth restriction,FGR）是导致围产儿患病和死亡的重要原因，还可能带来远期的不良结局，包括儿童期的认知障碍及成人期疾病（如肥胖、2 型糖尿病、心血管疾病、中风等）的发生风险增加。因此，科学地预防FGR，对FGR 进行早期筛查、诊断和宫内监测，以及适时终止妊娠，尤为重要。中华医学会围产医学分会胎儿医学学组联合中华医学会妇产科学分会产科学组，组织全国专家共同讨论并制定我国FGR专家共识，旨在规范和指导我国FGR 的临床诊治工作。

本共识的制定参考了美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）、英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）和加拿大妇产科医师协会（The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada,SOGC）等学术组织的FGR 指南，以及最新的基于临床研究的循证医学证据（等级及推荐分类见表1）。对具有较强临床循证证据等级（Ⅲ级及以上），国外指南给予A 或B 类推荐的处理措施，本共识直接引用。对临床循证证据等级不高（Ⅲ级以下），国外指南给予C 类及以下推荐的处理措施，我们采用德尔菲法（注），通过3 轮专家意见征询，形成适合我国国情的FGR 专家共识，作为本共识的C 类推荐意见。

第1轮 通过查阅文献，以及与部分专家面谈或电话/ 网络咨询，初步制定FGR 专家共识调查问卷一。随后组织全国专家小组提出修改意见，汇总确定调查问卷内容，形成专家调查问卷二，并制作网络版。

第2轮 筛选在本领域有经验（从事本领域工作10 年以上）的专家20~30 名，请他们回答专家调查问卷二的问题，填写或提出相关意见。收集并汇总第2 轮专家意见，通过归纳整理，对未形成共识的问题，设计问卷做更细致的调研，形成专家调查问卷三。

第3轮 将专家调查问卷三推送给20~30 名专家（其中有一半专家与第2 轮重复），进行第3 轮问卷调查，收集问卷调查结果并汇总。 

综合围绕FGR 相关临床问题的推荐（A 类及B 类）及通过德尔菲法形成的中国专家共识的结果，撰写《胎儿生长受限专家共识》初稿。该稿先后经中华医学会围产学会胎儿医学学组专家面对面讨论，多学科专家（包括产前超声专家）网络会议讨论，以及中华医学会产科学组专家审阅修改后定稿。

一、FGR 的定义

问题：1.如何定义FGR ？

【推荐及共识】

1-1　小于胎龄（small for gestational age,SGA）胎儿的定义：指超声估测体重或腹围低于同胎龄应有体重或腹围第10百分位数以下的胎儿。并非所有SGA胎儿均为病理性的生长受限。SGA胎儿还包含了部分健康小样儿。建立种族特异性生长标准，能够提高产前筛查SGA的敏感性（推荐等级：专家共识）。

1-2　FGR是指受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，多表现为胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第10百分位（推荐等级：专家共识）。

国际上对于FGR 的定义至今尚无统一的“金标准”。就相关概念的讨论及已形成的共识介绍如下。

1. SGA胎儿

ACOG 推荐采用估测胎儿体重（estimated fetal weight, EFW） ＜第10百分位，而RCOG及SOGC推荐采用EFW＜第10百分位或胎儿腹围＜第10百分位定义SGA。本共识采用后者，以检出更多的SGA胎儿。无论采用EFW还是胎儿腹围，上述定义只是反映了基于人群的数据，提示胎儿生长在统计学上的偏小，并没有考虑到胎儿个性化的生长潜能。因此基于上述定义的SGA除包括病理性的FGR以外，还包括了健康小样儿，即尽管“体格小”，但生长达到了其遗传潜能，无不良围产结局及远期并发症鉴于已经认识到无论EFW 或腹围测量值，均受胎儿性别及孕妇产次、父母种族、身高、体重、年龄等多种因素影响，目前建立并已发表的用于评估胎儿大小的生长曲线除非定制的生长曲线[ 如传统的Hadlock胎儿生长曲线（ 附录）、INTERGROWTH-21st（附录）、世界卫生组织胎儿生长曲线等），还包括Mikolajczyk 等（该文献通信作者为**教授）提出的基于中国人群校正的半定制胎儿生长曲线（附录）]，以及定制的生长曲线，如GROW生长曲线、美国国家儿童健康与人类发展研究所（National Institute of Child Health and Human Development, NICHD） 胎儿生长曲线（亚裔，见附录）和中国南方人群胎儿生长曲线（ 附录）等。以往文献及专家共识一致认为，有必要建立种族特异性的胎儿生长标准，但是否需要校正上述其他所有影响因素、定制个体化胎儿生长曲线以提高SGA产前筛查和不良结局预测的敏感性，有待进一步循证依据证实。本共识建议，国内在现有条件下，应尽可能选择基于中国人群数据的胎儿生长曲线（相关表格见附录）。附图1~2比较了目前已有的含有中国人群的胎儿生长曲线，发现NICHD胎儿生长曲线（亚裔）、基于中国人群的半定制胎儿生长曲线和中国南方人群胎儿生长曲线在同胎龄估测体重的第10百分位基本吻合，但在第50及第90百分位，中国南方人群与前两条曲线存在差异。对中国人群采用NICHD胎儿生长曲线（亚裔，包括腹围及EFW）及基于中国人群的半定制曲线（仅包括EFW）与INTERGROWTH-21st 及Hadlock 曲线相比，可以提高中国人群产前筛查SGA的准确度。

2.FGR

ACOG 2019 年发布的指南直接将超声EFW＜相应胎龄第10百分位的胎儿定义为FGR，而RCOG和SOGC指南定义FGR为受病理因素影响（母体、胎儿、胎盘疾病等），胎儿生长未达到其遗传潜能，超声EFW或腹围低于相应胎龄应有体重或腹围第10百分位数以下。本共识采用后者。FGR在产前多表现为SGA，但也可以表现为高于相应胎龄应有体重或腹围第10百分位， 但其生长未达到其遗传潜能， 这部分FGR胎儿在产前可能被“漏诊”，导致不良妊娠结局发生。

为在产前检出真正与不良妊娠结局密切相关的FGR，减少过度诊断及干预，一项前瞻性队列研究纳入了1 116 例经超声评估可疑FGR的胎儿，分析了EFW或腹围过小、羊水量异常、血流异常，以及胎儿的生长速度等指标与围产儿不良结局的相关性，发现脐动脉血流异常（搏动指数＞第95百分位、舒张末期血流缺失/ 反向）和EFW＜第3 百分位与FGR 胎儿的不良结局密切相关，从而认为，对于超声EFW 或腹围低于相应胎龄第3 百分位以下，或伴有血流异常的胎儿，可定义为严重FGR。严重FGR 预示不良的妊娠结局，是孕期筛查、诊断及管理的重点。

二、FGR 的病因学调查

导致FGR 的因素通常涉及母体、胎儿及胎盘脐带等3 个方面。FGR 的预后取决于病因，因此寻找FGR的病因至关重要。FGR 的常见病因见表2。

问题：2.对FGR 应该筛查哪些母体相关疾病？

【推荐及共识】

2-1  建议对FGR 进行母体因素的评估，包括各种妊娠合并症及并发症（推荐等级：B）。

2-2  当临床怀疑FGR 的病理因素来自子宫胎盘灌注不良时，应考虑筛查自身抗体，以排除母体自身免疫系统疾病（推荐等级：专家共识）。

母体血管病变引起的子宫胎盘灌注不良占FGR病因的25%~30%。任何增加母体血管病变或影响子宫胎盘灌注的妊娠合并症[ 如孕前紫绀型心脏病、慢性肾病、慢性高血压、糖尿病、甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid syndrome, APS）等]或并发症（如子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症）等，均有可能导致FGR的发生。因此，对疑似FGR人群，应仔细评估母体病史。

APS和系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病会增加FGR的发生风险。在APS孕妇中，FGR 的发生率达10%~30%，发生风险增加6.2倍。在APS孕妇中，与单一抗体阳性组比较，多个抗体阳性组FGR的发生风险增加2.3倍。故本共识认为，当临床怀疑FGR的病理因素来自子宫胎盘灌注不良时，要考虑自身抗体筛查，以排除母体自身免疫系统疾病。

问题：3.对FGR 应该筛查哪些胎儿疾病？

【推荐及共识】

3-1  对于FGR，建议行详细的胎儿结构超声筛查。FGR 胎儿合并结构异常或中孕期超声软指标异常时，建议介入性产前诊断，进行染色体微阵列及核型分析（推荐等级：B）。

3-2  对于＜孕24 周或EFW＜500g的FGR孕妇，无论是否合并胎儿结构异常，均建议提供遗传咨询和产前诊断（推荐等级：B）。

文献报道，FGR胎儿合并结构异常或中孕期超声软指标异常（如肠回声增强等）的发生率可高达37%，但该研究未排除遗传学异常；当不合并染色体核型异常时，FGR中超声异常的发生率约为25%，以股骨短、脐膨出及腹壁裂多见。因此，建议对FGR胎儿的结构进行详细的超声筛查。

胎儿染色体异常占FGR病因的15%~20%，以三倍体和非整倍体多见。有学者分析了孕14~27周的238例FGR病例（FGR定义为腹围＜第5 百分位），发现其中染色体核型异常占15%。关于染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis,CMA）技术应用于细胞核型正常的FGR 的meta分析表明， 当FGR合并结构异常时，CMA可额外检出10% 的致病性拷贝数变异（copy number variation, CNV）；当FGR 不合并结构异常时，CMA 可额外检出4% 的致病性CNV。另一项小型研究发现，不论是否存在结构异常，孕24周之前出现的FGR发生非整倍体的概率显著高于孕24周以后。因此，当FGR胎儿合并结构异常或超声遗传标记物异常时，建议行介入性产前诊断，提供染色体微阵列及核型分析。对于＜孕24周或EFW＜500g的FGR孕妇，无论是否伴有结构异常，均建议提供遗传咨询和产前诊断。

此外，FGR也与某些罕见单基因疾病（如Cornelia de Lange 综合征等），及表观遗传学异常（如Russell-Silver 综合征等）相关。建议根据产前胎儿表型提供个性化、专业化的遗传咨询及相关的遗传检测。

问题：4.引起FGR的胎盘和脐带的病理因素有哪些？

胎盘及脐带异常是引起FGR的常见病因，包括胎盘局部梗死、胎盘形态异常（轮廓胎盘、副胎盘等）、胎盘染色体异常、胎盘肿瘤（如绒毛膜血管瘤）、单脐动脉、脐带帆状或边缘附着、脐带水肿和脐带过度螺旋等。一项包含11 667例孕妇的大样本临床研究发现，在孕34周以前发生的FGR中，有60%存在子宫动脉搏动指数＞第90百分位，提示FGR的病因与胎盘灌注不良引起的胎盘功能异常相关。

问题：5.是否需要对FGR常规行TORCH筛查？

5-1  对于FGR，建议常规行TORCH筛查，尤其是巨细胞病毒和弓形虫的产前筛查（推荐等级：专家共识）。

感染性因素占FGR病因的5%~10%， 其中以巨细胞病毒、弓形虫和梅毒的感染多见。有学者对392例母体弓形虫、风疹、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒及其他（toxoplasmosis, other, rubella,cytomegalovirus, herpes virus, TORCH） 血清学检测结果研究发现，3.4% 的FGR 与母体TORCH感染相关。也有学者认为，从卫生经济学的角度考虑， 不推荐对FGR 常规行TORCH筛查；但对于TORCH 感染的高危人群或超声发现多个指标异常时，建议TORCH 筛查。

三、FGR 的筛查及预防

问题：6.如何进行FGR 的筛查？

【推荐及共识】

6-1 议对孕妇详细采集病史，梳理罹患FGR的危险因素，进行风险评估（推荐等级：A）。

6-2 采用孕妇宫高估测胎儿体重的方法筛查FGR的敏感性较低。在检查条件不完备的地区，常规描绘宫高曲线图有助于发现SGA胎儿。对临床怀疑FGR者，应进行超声评估（推荐等级：专家共识）。

6-3 采用非整倍体筛查的单个血清学标记物筛查FGR的价值有限（推荐等级：专家共识）。

6-4 早、中孕期采用多普勒检查子宫动脉血流预测FGR 的敏感性低，不推荐常规筛查（推荐等级：B）。

目前认为，母体病史、体格检查、血清学筛查和子宫动脉多普勒检查可用于筛查FGR。但因为各种临床研究设计不同，对筛查效果的评价存在较大的差异。

1.与FGR相关的母体危险因素

包括母体年龄≥40 岁、初产妇、体重指数＜20 或＞25、2次

妊娠间隔过短、药物滥用、吸烟、子宫畸形、每天高强度运动等。不良妊娠史包括FGR妊娠史、子痫前期史、胎盘早剥史和死胎死产史等。妊娠合并症和并发症包括糖尿病合并血管病变、肾功能中重度受损（尤其是合并高血压时）、APS、慢性高血压、严重的慢性贫血、严重的早孕期出血史等。

2.体格检查

宫高指耻骨联合上缘至宫底的距离。对于宫高异常的标准尚无定论。最常用的标准有2种。一种是宫高的数值（单位为cm）比孕周的数值少3；另一种是由INTERGROWTH-21st 根据全球8 个国家（包括我国）共13 108例健康孕妇的宫高测量结果制定的标准，宫高异常指宫高低于标准值的第3或第10百分位。由于腹部触诊测量宫高腹围受孕妇体重指数、产次、种族、是否合并子宫肌瘤，以及羊水过多等因素影响，利用宫高筛查FGR的敏感性差异较大。Pay 等开展的一项队列研究纳入了42 018例孕妇的282 713次宫高测量结果，结果提示孕24周前的宫高对FGR的筛查价值有限，但随孕周增加，宫高对FGR的筛查价值增加（敏感性从孕24周的3%增至孕40周的20%）。另有研究发现，对于基层检查条件不完备的地区，描记宫高曲线有助于检出FGR胎儿。对于宫高异常提示胎儿生长缓慢或停滞者，建议进一步超声评估排除FGR。

3.母体血清学筛查

据研究，胎儿非整倍体筛查的血清学标记物对FGR 也有一定的预测价值。Spencer等对49 801例早孕期（11~13 周+6）唐氏综合征筛查结果提示低危的孕妇的血清学指标进行再分析发现，妊娠相关血浆蛋白-A为0.415中位数倍数时，对出生体重小于第10、第5和第3百分位的FGR 的检出率分别为12.0%、14.0%和16.0%。另一项纳入了来自32项研究共175 240例孕妇的meta 分析结果提示妊娠相关血浆蛋白-A＜第5百分位时，预测FGR 的敏感度为13%，特异度为94%。Morris 等对共纳入了382 005例孕妇的研究文献（ 包括31项前瞻性研究和17项回顾性研究）进行meta分析，发现其中20 339例（5.32%）发生了FGR， 结果提示中孕期甲胎蛋白＞ 2.0 中位数倍数预测FGR的敏感度和特异度分别为6% 和98%。总体而言，采用非整倍体筛查的单个血清学标记物预测FGR的敏感性较低，价值有限。

4.子宫动脉血流筛查

为探讨早、中、晚孕期子宫动脉血流对FGR的预测价值，一项meta 分析纳入了61项相关研究，共41 131例孕妇，其中3 723例（9.05%）发生FGR。结果提示，在子痫前期低危和高危人群中，中孕期子宫动脉搏动指数增高伴切迹预测FGR的敏感度分别为12% 和45%，特异度分别为99% 和90%；预测严重FGR（指＜第3 或第5百分位的FGR）的敏感度分别为23%和42%， 特异度分别为98%和80%。因此， 无论高危或低危人群，在中孕期用子宫动脉血流预测FGR尽管特异性较高，但敏感性均较低。早孕期（孕11~14 周）子宫动脉血流预测FGR的准确度低于中孕期。在子痫前期低危和高危人群中，早孕期子宫动脉搏动指数增高预测FGR 的敏感度分别为12%和34%，特异度分别为96%和76%。因此不建议将子宫动脉血流用于早、中孕期FGR的常规筛查。

问题：7.如何预防FGR 的发生？

【推荐及共识】

7-1  孕妇戒烟可预防FGR 发生（ 推荐等级：A）。 

7-2　对于子痫前期高危孕妇，孕16周前预防性口服阿司匹林，除可预防子痫前期外，也可以预防FGR（推荐等级：A）。

7-3　对于FGR高危人群，低分子量肝素不能有效预防FGR 的发生（推荐等级：A）。

7-4　补充孕激素及钙剂等措施并不能预防FGR的发生（ 推荐等级：A）。

关于孕期营养（ 包括补充能量及蛋白质） 对FGR的预防价值仍存在争议。平衡的能量/ 蛋白质补充可能改善胎儿生长，减少胎儿和新生儿死亡的风险， 但目前尚缺乏高质量的研究。Cochrane系统评价数据库的共13 615例孕妇的4项研究提示，孕期补充钙剂（≥1g/d）无法预防FGR（RR=1.05，95%CI：0.86~1.29）。对1 445例孕妇的4项研究则提示，孕激素无法预防FGR。

对2 504例初产妇开展的随机队列研究比较了261例孕15周前戒烟和251例孕期继续吸烟孕妇的妊娠结局，结果提示后者FGR的发生风险增加，而前者FGR发生率则与正常对照相似。

Roberge等的meta分析纳入了共计20 909例子痫前期高危孕妇的45项随机对照研究。分析发现，孕16周前每天口服小剂量阿司匹林可以预防FGR（RR=0.56，95%CI：0.44~0.70）。《柳叶刀》发表的一项meta分析系统回顾了8项随机对照试验，包括有胎盘灌注不良史的963例高危孕妇（包括子痫前期病史、胎盘早剥史、SGA 生育史、孕16周后妊娠丢失史，或2次孕12周后妊娠丢失史）的随机对照研究，提示低分子肝素不能有效预防FGR。

四、FGR 的诊断

问题：8.如何诊断FGR？

【推荐及共识】

8-1  准确核实孕周是诊断FGR的重要前提（推荐等级：专家共识）。

FGR 的诊断流程应包括：

1.准确核实孕周，评估胎龄

根据孕妇月经史、辅助生殖技术的相关信息，以及早、中孕期的超声检查结果，综合判断是否存在纠正预产期的指征。准确核实孕周对于诊断SGA 或FGR 至关重要。

2.超声评估胎儿生长

超声是产前诊断SGA或FGR的重要工具。早孕期采用超声测量胎儿头臀长是准确评估胎龄的重要手段。中孕期可以通过超声评估胎儿的各项生长指标（包括双顶径、头围、腹围及股骨长度等），基于不同孕周的生长状况，还可以估测胎儿体重，并通过动态的监测，了解胎儿的生长趋势。如产前超声发现胎儿EFW或腹围小于相应胎龄的第10百分位，要考虑SGA。

3.寻找引起SGA的病理因素

一旦产前超声提示SGA，需详细询问病史，检查母体合并症或并发症，筛查胎儿遗传因素或结构异常及感染与胎盘病理因素等。如发现存在相关的病理因素，则可以考虑临床诊断FGR。

五、FGR胎儿的宫内监护

问题：9.FGR胎儿的孕期监护方法包括哪些？

FGR胎儿的孕期监护方法主要包括计数胎动、超声和电子胎心监护。超声是目前最理想的评估FGR的方法。评估内容包括胎儿生长趋势、多普勒血流、羊水量和生物物理评分等。

问题：10.孕妇计数胎动是否可以预防FGR胎儿发生胎死宫内？

【推荐及共识】

10-1　推荐单胎FGR孕妇每天计数胎动。但是计数胎动对预防FGR胎儿发生胎死宫内的有效性尚不确定（推荐等级：A）。

10-2　建议FGR孕妇如发现胎动减少，则需要及时就诊，进一步行胎儿评估（推荐等级：B）。

胎动减少与胎盘灌注降低和胎儿酸中毒相关。一项包括24项研究的meta 分析显示，在高危妊娠中，实施计划性计数胎动，发现胎动异常（2h内胎动＜6 次）与不良妊娠结局密切相关。其中，围产儿死亡率（OR=44.0，95%CI：22.3~86.8）、5 min Apgar 评分＜ 7 分（OR=10.2，95%CI：5.99~17.3） 和因胎儿窘迫行紧急剖宫产（OR=9.40，95%CI：5.04~17.5） 的风险均显著增高。在低危妊娠中，实施计划性计数胎动后，胎儿死亡率有下降的趋势， 但差异无统计学意义（OR=0.74，95%CI：0.51~1.07）。另一项样本量达68 000 例低危妊娠的随机对照研究提示，按计划计数胎动并不能降低胎死宫内发生率。但是该研究本身存在方法学上的局限。因此，计数胎动预防FGR 胎儿发生胎死宫内的有效性尚待进一步循证医学证据支持。

问题：11.超声在FGR胎儿生长发育评估中的监测频率如何？

【推荐及共识】

11-1　当采用动态胎儿腹围或EFW 估计生长速度时，应该至少间隔2~3 周，以降低FGR 筛查的假阳性率（推荐等级：专家共识）。

Mongelli 等用数学模型评估了检查间隔时间对FGR 筛查假阳性率的影响。初次扫描在孕32 周进行， 间隔1、2、3 和4周的假阳性率分别为30.8%、16.9%、8.1% 和3.2%。选择在孕36 周进行首次扫描的假阳性率更高（分别为34.4%、22.1%、12.7% 和6.9%）。因此，如果通过对比2次胎儿生长测量值以评估生长速度，至少应该间隔2~3周，以降低FGR筛查的假阳性率。

问题：12.如何利用超声多普勒血流检测对FGR 进行评估？

超声多普勒血流检测对FGR的评估内容主要包括脐动脉血流、脐静脉血流、大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）血流、静脉导管血流等。

1、脐动脉血流

【推荐及共识】

12-1　对怀疑FGR的胎儿，建议进行脐动脉血流监测，可以帮助制定产科处理决策，从而降低因FGR导致的围产儿病率及死亡率，是FGR最重要的监测方法（推荐等级：A）。

12-2　对于FGR胎儿，如果脐动脉搏动指数正常，建议每2周复查1 次（推荐等级：B）。

12-3　发现FGR胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反向具有重要意义，提示可能需要干预和考虑分娩时机（推荐等级：A）。

12-4　如发现FGR胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反向，则建议转诊至有FGR监护和诊治经验的医疗中心进一步监测（推荐等级：专家共识）。

FGR多普勒血流监测的目的是预测胎儿酸中毒，以期在发生不可逆的胎儿器官损伤和胎儿死亡前及时分娩。一项包括了5项临床研究的meta分析并未发现常规脐动脉多普勒检查对孕妇或胎儿有益；但是对可疑FGR的胎儿，在产前评估中增加脐动脉多普勒测量，可使围产儿死亡率下降29%。因此推荐对FGR胎儿进行脐动脉多普勒的评估。

一项随机对照研究对疑似FGR且脐动脉血流正常的胎儿每周2次或每2周1次监测脐动脉血流，发现2种监测频率的围产儿病率和死亡率差异无统计学意义，但增加监测频率会导致更多的产科干预，如引产和更早分娩。因此推荐，对脐动脉血流正常的FGR胎儿每2周监测1次。对于脐动脉血流异常的FGR胎儿，目前尚无循证证据提供最佳的多普勒监测频率。RCOG推荐对于短期内需继续妊娠的、脐动脉搏动指数＞第95百分位的FGR胎儿，每周超声多普勒监测2次；对舒张末期血流缺失或反向者，每天监测1次。

结合我国现状，本共识建议，对于FGR胎儿，宫内监护中一旦发现脐动脉血流异常（包括脐动脉搏动指数＞第95百分位、脐动脉舒张末期血流缺失或反向），需转诊至有FGR监护和诊治经验的医疗中心进一步评估和适时终止妊娠。

2、MCA 血流

【推荐及共识】

12-5　在＜孕32周的FGR中，MCA血流预测新生儿酸中毒和不良结局的准确度有限。尤其当脐动脉舒张末期血流正向时，不可单独将MCA血流作为决定分娩时机的依据（推荐等级：B）。

12-6　在≥孕32周的FGR中，如果脐动脉舒张末期血流正向，MCA搏动指数降低（＜第5百分位）对新生儿酸中毒有一定预测价值，可作为决定分娩时机的参考（推荐等级：B）。

胎儿慢性缺氧时，脑血管代偿性扩张，舒张期血流量增加，表现为MCA搏动指数降低。因此，MCA搏动指数降低反映了FGR胎儿缺氧时的“脑保护效应”。一项对于胎龄＜32周的FGR新生儿（604例）的研究显示，尽管MCA搏动指数＜-2SD与新生儿死亡（ 似然比=1.12，95%CI：1.04~1.21） 及病率（ 似然比=1.12，5%CI：1.1~1.33）有微弱的相关性，但并不能有效预测新生儿酸中毒和不良结局。多项研究显示，MCA血流不能单独用于决定孕32周前FGR胎儿的分娩时机。一项针对210例脐动脉舒张末期血流正向的晚孕期FGR胎儿的研究发现，MCA搏动指数＜第5 百分位可较好地预测新生儿代谢性酸中毒（OR=9.0，95%CI：1.25~395）。基于上述证据，本共识认为，MCA多普勒异常（搏动指数＜第5百分位）对≥孕32周且脐动脉舒张末期血流正向的FGR胎儿分娩时机的选择有一定指导价值。而该指标预测＜孕32 周FGR胎儿酸中度及不良结局的价值有限。

近年来有研究提出， 与单独运用MCA或脐动脉血流相比，采用MCA/脐动脉搏动指数比值（cerebroplacental ratio, CPR）和MCA/脐动脉/子宫动脉搏动指数比值（cerebral-placental-uterine ratio, CPUR）可能提高预测FGR不良结局的敏感性。但CPR 和CPUR 的临床应用价值尚有待循证医学研究。

3、以静脉导管为主的胎儿静脉血流评估

【推荐及共识】

12-7　静脉导管血流评估对新生儿酸中毒和不良结局有一定预测价值（推荐等级：A）。

12-8　在未足月FGR 中，如果脐动脉血流异常，则建议评估静脉导管血流，有助于决定分娩时机（推荐等级：专家共识）。

胎儿的静脉导管是连接脐静脉和下腔静脉的小静脉，反映胎儿右心房的压力。在正常胎儿的整个心动周期中，静脉导管血流为持续的前向血流。静脉导管a 波的减少、缺失甚至反向通常代表胎儿心肌损伤和右心室后负荷增加所引起的心室舒张末期压力增加，与新生儿死亡率增加有关。

对18项观察性研究（2 267例高危胎儿）的系统综述提示，静脉导管多普勒对预测胎盘功能不全的高危胎儿的围产期死亡率（阳性似然比为4.21，阴性似然比为0.43）及不良围产期结局（阳性似然比为3.15，阴性似然比为0.49）具有一定价值。Turan等报告，静脉导管搏动指数预测新生儿酸中毒的OR 值为5.68（95%CI：1.67~19.32）， 脐静脉搏动为45.0（95%CI：5.0~406.5），而脐动脉舒张末期血流缺失或反向仅为2.12（95%CI：0.66~6.83），提示静脉多普勒（包括脐静脉和静脉导管）可作为胎儿代谢性酸中毒的独立预测指标。

问题：13.羊水量监测在FGR 胎儿监护中的作用如何？

【推荐及共识】

13-1　与羊水指数法相比，使用最大羊水池深度法诊断羊水过少，可减少假阳性及不必要的干预（推荐等级：A）。

羊水量是FGR孕期监测的重要指标之一。目前广泛应用于临床的超声评估羊水量方法包括最大羊水池深度法和羊水指数法。一项包含了5项随机对照研究、共3 226例孕妇的Cochrane系统综述评估了这2种方法预防不良围产结局的效果，结果发现这2种方法的差异并无统计学意义。但由于在羊水过少的诊断中，羊水指数法（定义为羊水指数＜5cm）较最大羊水池深度法（定义为最大羊水池深度＜2cm）诊断的假阳性率更高，导致引产率或剖宫产率升高，且不能改善围产结局。因此，推荐将最大羊水池深度法用于胎儿监护中的羊水量评估。

问题：14.电子胎心监护在FGR胎儿监护中的作用如何？

【推荐及共识】

14-1　对FGR 胎儿，如有条件，建议行基于计算机分析的电子胎心监护。但电子胎心监护不应作为FGR 唯一的监护方法（推荐等级：A）。

14-2　在电子胎心监护的各项参数中，胎心率的短变异是预测胎儿宫内安危的有效参数（推荐等级：A）。

14-3　如FGR 孕妇自然临产，建议及早入院，进行持续电子胎心监护（推荐等级：专家共识）。

一项Cochrane系统综述回顾评价了产前电子胎心监护的随机对照试验结果。基于4项针对高危妊娠的研究数据（共1 627例胎儿），没有明确证据显示传统的产前电子胎心监护可降低围产儿死亡率（RR=2.05，95%CI：0.95~4.42），但纳入的研究全部采用人工分析的传统电子胎心监护与存在较高的内部和观察者间差异的传统电子胎心监护相比，基于计算机分析的电子胎心监护结果判读更为客观。在FGR胎儿中，胎儿心率短变异是胎儿宫内健康最有效的预测指标之一。研究发现，分娩前24h内短变异≤3ms与新生儿代谢性酸中毒和新生儿死亡密切相关，结合超声多普勒等其他检查手段可进一步降低单独应用电子胎心监护产生的假阳性率。

FGR胎儿在分娩时发生胎心减速的风险增加，紧急剖宫产风险也相应增加。有研究发现，脐动脉血流异常的FGR胎儿，在分娩过程中疑似胎儿窘迫所导致的紧急剖宫产率为17%~32%，而脐动脉血流正常的FGR胎儿的紧急剖宫产率仅为6%~9%。因此建议自然临产的FGR孕妇及早入院，以便持续进行电子胎心监护。

问题：15.生物物理评分（biophysical profile，BPP）在FGR胎儿监护中的作用如何？

【推荐及共识】

15-1　不建议对＜孕32周的FGR胎儿采用BPP评估其宫内安危（推荐等级：A）。

BPP分值降低与新生儿脐静脉血pH 值降低及围产儿死亡率增加有关。但BPP存在检测耗时较长，以及实际操作中对FGR胎儿评定为不满意结果（如评为6分）的发生率较高（15%~20%）等局限性，已较少在临床中应用。

系统回顾BPP作为高危妊娠监测工具的有效性（共5项研究、2 974 例胎儿）发现，使用BPP与围产期死亡率降低（RR=1.33，95%CI：0.60~2.98）或5min Apgar评分＜7分（RR=1.27，95%CI：0.85~1.92）无明显相关性。其中2项高质量研究的联合数据表明，BPP组剖宫产率略增加（RR=1.60，95%CI：1.05~2.44），但围产儿结局没有改善。

对＜孕32周FGR胎儿的研究表明，BPP并不是胎儿酸中毒的准确预测指标，其假阴性率高达11%。因此不推荐将BPP 用于＜孕32 周FGR胎儿的监测。对＞32周的FGR，BPP假阴性率较低，即如果BPP正常，1周内胎死宫内的发生率较低。此时，BPP与其他监护手段联合运用评估胎儿宫内状况仍有一定的价值。

问题：16.FGR的胎儿监护方案如何制定？

【推荐及共识】

16-1　一旦诊断FGR，建议每2周行超声监测胎儿生长情况，同时进行羊水和脐动脉血流监测。如脐动脉血流阻力增高，甚至出现舒张末期血流缺失或反向，则建议转诊至有FGR监护和诊治经验的医疗中心（推荐等级：A）。

16-2　目前较为理想的FGR监测方案是综合评估，即联合多普勒超声、羊水量、BPP、电子胎心监护和胎儿生长趋势等多个指标，评估胎儿宫内安危（推荐等级：专家共识）。

FGR 胎儿的监测方法和频率取决于胎龄和评估后的胎儿宫内状况。

首选的胎儿监测指标是脐动脉血流。对于脐动脉血流正常的FGR，建议每2周复查1次，至孕足月。对于晚孕期未分娩的FGR，建议联合胎儿MCA（孕32周以后）和基于计算机分析的电子胎心监护进行监测。当MCA 搏动指数异常（＜第5百分位）或胎心短变异异常（＜3ms）时，提示胎儿酸中毒风险增加，有助于决定分娩时机。

对于脐动脉血流异常（阻力增高、舒张末期血流缺失或反向）的FGR，建议转诊至具有FGR监护和诊治经验的医疗中心，结合胎儿孕周、监测胎儿生长趋势、羊水量、静脉导管血流及电子胎心监护结果综合判断宫内监测终点。如果上述监测结果保持良好，对于脐动脉舒张末期血流反向者宫内监测不超过孕32周；对于有脐动脉舒张末期血流缺失的FGR胎儿宫内监测不超过孕34周；对于脐动脉舒张末期血流降低（即脐动脉搏动指数增加）者可宫内监测至孕37周。

对于孕34周之前脐动脉舒张末期血流缺失，或孕32周前脐动脉舒张末期血流反向的FGR胎儿，持续宫内监护能否在尽可能延长孕周的同时不影响胎儿的近期和远期预后，下述2项研究给出了很好的证据。

生长受限干预研究（Growth Restriction Intervention Trial, GRIT）是确认＜孕34周FGR胎儿早产时机的随机对照研究。该研究将＜孕34周的FGR胎儿随机分为分娩组（促胎肺成熟后48h立即分娩）及期待治疗组（产前监测至胎儿状况进一步恶化时分娩）。这2组胎儿的倍他米松给药率、围产儿存活率，以及存活儿6~12岁的认知、语言、行为、控制能力差异均无统计学意义。这提示在孕34 周前的FGR 如出现胎儿状况恶化并不直接影响分娩后新生儿的神经功能和发育。随后欧洲进行的TRUFFLE研究（TRial of Umbilical and Fetal Flow in Europe）随机按照电子胎心监护短变异减少、静脉导管搏动指数＞第95百分位、静脉导管a波缺失或反向分组，决定孕26~32周FGR胎儿的分娩时机，结果表明，3组存活新生儿在神经损伤方面无明显差异，但在分娩后2年随访时，以静脉导管a波缺失或反向作为终止妊娠指征的新生儿中，神经损伤发生率（5%）明显低于电子胎心监护短变异异常组的新生儿（15%）。不同于电子胎心监护短变异异常组，该研究的静脉导管a波异常组常规采用电子胎心监护作为安全评估指标之一，提示联合静脉导管血流和电子胎心监护这2种监测方法优于单一监测方法。因此，最佳的孕32周前宫内监护方案是结合静脉导管和基于短变异的电子胎心监护，并根据监测结果考虑监测终点。

六、FGR的干预

问题：17.如何对FGR孕妇进行孕期管理？

【推荐及共识】

17-1　目前尚无证据表明，对FGR孕妇采取营养补充、吸氧、住院保胎或改变体位等措施，可以改善胎儿的宫内生长状况（推荐等级：A）。

17-2　发生FGR的孕妇使用西地那非，并不能改善胎儿的生长和宫内健康状况（推荐等级：B）。

迄今已经开展了一些小样本随机试验评估FGR的产前干预方法，包括母亲营养补充、吸氧治疗、住院保胎以及改善胎盘血流的一些干预措施。1项研究针对107例FGR孕妇评估住院卧床休息的疗效，结果并未发现胎儿的生长有任何改善[。另有3项关于94例FGR孕妇吸氧治疗的研究，其中有2项研究存在方法学问题（吸氧组的孕周大于对照组），因此即使研究结果提示吸氧与出生体重增加及围产儿死亡率降低存在正相关（RR=0.50，95%CI：0.32~0.81），但专家们仍一致认为，该证据尚不足以评估FGR孕妇氧疗的益处和风险。总之，目前缺乏足够证据证明上述干预措施能够改善FGR胎儿的生长情况。

目前已发布的STRIDER-NZAus研究和UK-STRIDER研究均表明，孕期服用西地那非（25mg，3次/d）对改善胎儿生长没有显著效果。Dutch-STRIDER研究的中期分析显示，西地那非组新生儿发生持续性肺动脉高压的比例显著增加（因果关系尚待确定），且新生儿的病率和死亡率并未随治疗而降低，甚至出现了新生儿死亡增多的趋势（尽管差异无统计学意义）。同样，Canadian-STRIDER研究也因为无明显效果和安全问题而终止。

虽然有研究者认为是由于STRIDER研究选择的西地那非剂量过低，才未显现治疗效果，但鉴于已经出现新生儿持续性肺动脉高压发生率增加的潜在危险信号，目前研究不应考虑增加剂量，而应当着重于验证西地那非的安全问题。由此专家们一致认为，目前不应当采用西地那非治疗FGR。

问题：18.如何确定FGR胎儿的分娩时机？

【推荐及共识】

18-1　FGR孕妇终止妊娠的时机必须综合考虑孕周、病因、类型、严重程度、监测指标和当地新生儿重症监护的技术水平等决定（推荐等级：专家共识）。

18-2　对于＜孕24周或EFW＜500g的胎儿，如果存在明确生长受限的表现，应建议到当地的产前诊断中心接受专业咨询和评估，排除胎儿遗传疾病。如伴发胎儿多普勒血流异常，建议和孕妇仔细沟通胎儿的预后，明确孕妇对胎儿的态度（是否继续妊娠），帮助决定进一步诊疗计划（推荐等级：专家共识）。

18-3　对于孕24~28周或EFW500~1 000g的胎儿，在出现明确的脐动脉多普勒血流异常（舒张末期血流缺失或反向）时，如果孕妇和家属要求积极救治，则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力的医疗中心进行产前监护和分娩。在病情稳定的情况下，基层医院可以和转诊中心协调沟通，争取宫内转运的机会（推荐等级：专家共识）。

目前FGR最有效的干预措施仍然是终止妊娠。因此，为了平衡早产和继续妊娠可能发生的胎儿器官损害或死亡的风险，确定合适的分娩时机至关重要。FGR的最佳分娩时机取决于生长受限的潜在病因（如果已明确）、孕周以及胎儿的产前监测指标等。对于因胎儿病理因素（如遗传疾病或先天性感染）所导致的FGR，即使延长孕周也不会改善FGR 的围产结局；对排除胎儿病理因素的FGR, 在继续妊娠的过程中，评估胎儿宫内死亡风险超过新生儿死亡风险时, 应考虑终止妊娠。

FGR胎儿的宫内死亡风险是同胎龄正常胎儿的2倍， 而严重FGR的胎儿死亡风险更高。FGR胎儿如果出现脐动脉舒张末期血流缺失或反向，其不良围产结局风险明显增加，同时新生儿病率和死亡率也显著增加。因此认为，孕24~28周是早产相关并发症和新生儿死亡的高风险阶段。EFW 500~1 000g的FGR，在出现脐动脉舒张末期血流缺失或反向等异常时，如果孕妇和家属选择积极救治，应当充分考虑FGR的不良围产结局，最好在分娩前咨询母胎医学专家，转诊到具备新生儿重症监护病房的医疗中心分娩。FGR在孕34 周之前终止妊娠的，均应在具备新生儿救治能力的医疗中心分娩。

【推荐及共识】

18-4　对于孕28~32周的FGR， 如脐动脉血流出现异常（舒张末期血流缺失或反向）同时合并静脉导管a波异常（缺失或反向），建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后，积极终止妊娠。如果是单纯脐动脉血流舒张末期反向，而没有其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、静脉导管a波异常等），可期待妊娠至不超过孕32 周（推荐等级：专家共识）。

18-5　对于孕32~34 周的FGR， 如存在单纯的脐动脉舒张末期血流缺失，而没有其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、BPP ＜ 4 分、静脉导管a 波异常等），可期待妊娠至不超过孕34 周（推荐等级：专家共识）。

18-6　对于预计在孕34 周之前分娩的FGR，建议产前使用糖皮质激素；对于孕34~37 周，预计7 d 内有早产风险，且孕期未接受过糖皮质激素治疗的，也建议产前使用糖皮质激素（推荐等级：A）。

18-7　对于孕32 周之前分娩的FGR， 应使用硫酸镁保护胎儿和新生儿的中枢神经系统（推荐等级：A）。

GRIT 研究中纳入的588 例FGR 孕妇经产科医生评估，均不能确定最佳的终止妊娠时机，因此被随机分为早期分娩组或期待观察组。结果发现2 组倍他米松的给药率相同，围产儿存活率相似，新生儿出生后2 年内的总死亡率（12% 与11%） 和严重残疾的比例相似（OR=1.1，95%CI：0.7~1.8），并且在生后6~12 年的随访中发现，2 组儿童在认知、语言、行为和运动能力等方面均没有明显差异。这些结果表明，远离足月的FGR 延迟分娩会导致一些死产，但立即分娩会发生几乎数量相等的新生儿死亡；2 种处理方式下，新生儿远期的神经发育没有明显差异。故结合目前研究及专家共识，ACOG、RCOG 和SMFM 均推荐，如FGR 出现脐动脉舒张末期血流反向，不应超过孕32 周分娩；出现脐动脉舒张末期血流缺失，不应超过孕34 周分娩。

GRIT 试验中，FGR 出现脐动脉舒张末期血流缺失或反向时，胎儿围产期死亡率为12%；当静脉导管搏动指数升高时，其中41% 表现为静脉导管a 波缺失或反向，FGR 的围产期死亡率可增至39%[85]，同时观察性研究也发现静脉导管搏动指数升高（OR=5.68，95%CI：1.67~19.32）比脐动脉搏动指数（OR=2.1，95%CI：0.66~6.83）能更准确地预测胎儿酸中毒。并且大样本研究已发现，在孕29 周之后，仅通过静脉导管多普勒即可预测新生儿的存活情况。由此ACOG 建议，如果FGR 出现静脉导管多普勒异常，估计胎儿可能存活（≥ 24 周且EFW ＞ 500 g）并且已完成糖皮质激素促胎肺成熟，应考虑终止妊娠。

基于已发表的高质量证据，ACOG 强烈推荐：（1）如果FGR 预期在孕32 周前分娩，应使用硫酸镁保护胎儿和新生儿神经系统。（2）如果FGR 预期在孕34 周前分娩，应使用糖皮质激素促进胎儿肺成熟。（3）如果FGR 预期在孕34~37 周之间分娩，预计7 d 内有早产风险，且孕期未接受过糖皮质激素治疗，建议产前使用糖皮质激素。

【推荐及共识】

18-8　对于孕34~37 周的FGR，单次脐动脉多普勒血流升高不应作为立即分娩的指征。应考虑完善对胎儿健康情况的系统评估，密切随访病情的变化。如胎儿监护情况良好，可期待至孕37 周以后分娩。＞ 34 周的FGR 胎儿如果出现停滞生长＞2 周、羊水过少（最大羊水池深度＜ 2 cm）、BPP ＜6 分、无应激试验频发异常图形或明确的多普勒血流异常，可考虑积极终止妊娠（推荐等级：专家共识）。

18-9　对于＞ 孕37 周的FGR， 可以考虑积极分娩终止妊娠。如果继续期待观察，需要和家属沟通期待观察与积极分娩的利弊（推荐等级：专家共识）。

目前尚缺乏高质量的随机对照试验确定FGR在孕34~37 周的最佳分娩时机。根据现有FGR 分娩时机的研究数据认为，单纯FGR 可以期待至孕37 周。但如果＞孕34 周的FGR 出现发生不良围产结局的危险因素，如胎儿停止生长＞ 2 周、羊水过少、BPP ＜ 6 分、无应激试验频发异常图形、多普勒血流异常、母亲存在危险因素或合并症时，需要积极终止妊娠。

有关近足月FGR 分娩时机的研究并不多。在DIGITAT（Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term）研究中，650 例≥孕36 周疑似FGR 的孕妇随机分为终止妊娠组或期待观察组（直至出现终止妊娠的指征）。结果2 组新生儿的不良围产结局发生率无差异（终止妊娠组和期待观察组分别为6.1% 和5.3%），且2 组幼儿在2 岁时的发育和行为情况相似。另外在TRUFFLE 研究中也发现，FGR 延迟分娩直至静脉导管出现显著异常（缺失或反向）并没有带来短期新生儿益处，仅在2 岁时可能有神经发育方面的微小获益。基于这些结果，RCOG 认为，FGR 孕妇在孕37 周后可考虑终止妊娠[3]。但ACOG 认为可以期待至孕38~40 周分娩。目前意见尚未统一，有待高质量研究加以验证。

问题：19.如何评估FGR胎儿的分娩方式？

【推荐及共识】

19-1　FGR本身并不是剖宫产的绝对指征。但存在脐动脉血流异常（舒张末期血流缺失或反向）时，建议剖宫产终止妊娠（推荐等级：专家共识）。

目前尚无有关FGR胎儿分娩方式的随机对照研究。所有关于脐动脉舒张末期血流缺失或反向的存活FGR围产结局的研究中，分娩方式均为剖宫产。因此无法分析这类脐动脉血流异常的FGR引产或自然临产的不良结局。但根据现有研究及专家共识，RCOG认为，单纯FGR并不能作为剖宫产指征，应当结合其他危险因素和监测指标确定分娩方式。如果FGR伴有脐动脉舒张末期血流缺失或反向，则推荐行剖宫产终止妊娠。

本共识的全部推荐意见见表3。

附录　几种非定制、半定制和定制胎儿生长曲线（附表１、附图１～２和附表２～６）。