如何以解剖标志扶正术野成为扶镜小能手

导读：准确平稳的扶镜是完成腹腔镜外科手术的基础，一个优秀的主刀术者一定也曾经是一个优秀的扶镜助手。对于我们扶镜助手来说就像阻击组合中的“观察手”一样，是术野的第一“观察者”，越好越平稳的视野，可以使手术事半功倍。本文来分享探讨普外科腹腔镜手术的持镜经验。

一、扶镜助手基本技能

    首先要掌握手术的步骤，持镜助手一般是年轻医师，尚不能独立完成大中型手术操作，对手术入路、步骤的熟悉和理解不够深刻，这就要求他平时多积累，首先熟练掌握本专业的局部解剖学知识，对于脏器的局部毗邻关系及各个解剖层次要有深刻的领悟；其次熟悉手术步骤，除了做好这些功课外，要多观摩手术，台上要求自己看懂每一步操作，不懂的话应马上向术者或上级医师请教，尽量在第一时间看懂、理解，不留“死角”；台下还要多看手术相关视频积累经验，反复看，每一次观看都会有新的认识，长期坚持就会潜移默化地了然于心，也为将来自己独立操作打下良好基础。

二、熟悉术者的习惯

   每一位术者都有自己的操作习惯，比如：手术入路，有医师习惯于外侧入路，有人喜欢中间入路；有的医师可能因为视力的原因，习惯于镜头非常抵近组织进行观察、操作；有的医师要求镜头与组织保持适当距离，便于随时环顾术野周围的情况，把控整个手术大局；还有的医师习惯于在操作区域内放置一块小止血纱布，随时会用来清理、沾净术野渗血，这就要求持镜助手时刻留意小纱布的放置位置，以便能快速找到。熟悉术者的操作习惯，可以使得手术过程更加顺畅，缩短手术时间。

三、掌握腹腔镜镜头的分类

腹腔镜根据镜头不同将其分为0°镜、30°镜。30°镜能通过转动光纤，提供多角度广视野的手术画面，有利于手术术野的暴露，增加手术安全性，为大多数医院所采用。

           图1 0°、30°镜的视角差异

四、掌握扶镜过程中的小知识

   腹腔镜扶镜要求清晰，术前需要对腹腔镜进行调试，包括白平衡、焦距、光源亮度、光圈、擦拭镜头等。镜头起雾和镜头污染是常见的导致手术画面不清晰的原因：1.镜头起雾是因为腹腔镜镜头温度低于腹腔内温度，使腹腔内雾气在镜头表面凝聚成小液滴，导致画面模糊。2.术中若镜头污染后出现紧急情况，而手术又不允许中断时，可在脏器或网膜上擦拭，镜头与组织要完全接触，力度适中，镜头在组织上停留的时间要短，待处理完紧急情况后再取出并擦拭腹腔镜。3.若画面中仍有1/4的画面清晰，则应将操作部位置置于画面清晰部分的中央。擦拭镜子或泡镜子的时间与术者更换器械时机同步能节省手术时间。4.镜头污染多数是由于在狭小空间(如骶前、直肠侧壁)操作或镜头距离手术区太近，特别是对水肿、出血的部位或脂肪组织操作时，超声刀水雾和组织碎片、血液等飞溅所造成。5.镜头进入Trocar是另一个容易导致镜头污染的因素。

   扶镜手应该利用30°镜，为术者提供一个良好的术野，既要充分暴露手术操作区域，又要巧妙避开术者操作器械，避免腹腔镜与术者器械相互“打架”。

发挥30°镜的优势，首先需要充分理解30°腹腔镜的结构。30°腹腔镜由腹腔镜底座和光纤组成，共有四个平面一个深度。

底座如同人的身体，术程中底座摆平，使观察角度符合开腹习惯，即无论术中体位如何变化，都应该使腹腔脏器处于平卧位时的状态，使镜身底座平面与术野平面平行。手术过程中可以借用腹腔内器官作为参照物。

五、借助术中腹腔内脏器为解剖标志，扶正术野

1.上腹部手术使肝脏、胰腺保持水平

2.下腹部手术使子宫、膀胱位于十二点钟方向

3.游离肠系膜下动静脉要保证腹主动脉水平

4.游离右半结肠血管要使肠系膜上静脉垂直

5.不同手术平面过渡需适当旋转腹腔镜底座

六、总结

1.镜身的进退

镜身的进和退能调整达到最佳视野，镜身前进视野变小而局部画面放大，镜身后退视野变大而局部画面缩小。当进行精细化操作或危险区域操作时，应给予近距视野，以看清局部解剖结构为主；当辨认方位或寻找物品时，应给予远距视野。

2.30°角度的应用

转动光纤能为30°腹腔镜提供另外一个平面，而所观察术野不会颠倒。转动30°镜能补充镜身大角度摆动的缺陷。右转则渐向左上看，左转则渐向右上看。光纤旋转180°时则向上前看，俗称“看天花板”，这在低位直肠癌根治中分离骶前韧带时尤为重要。镜身和光纤不是相互独立的两部分，通常光纤的转动多需要配合镜身的变化。

3.腹腔镜扶镜—配合

一名扶镜手除了需要掌握扶镜的基本原则，还需要去理解每一个手术，了解手术的步骤和术者的习惯，提前预判术者意图，为术者提供最舒适的术野。团队默契的配合，才能使手术更加精品化和艺术化。