看指南太费力! 永久起搏器适应征和禁忌症（2021.7整理）

植入心脏起搏器，是治疗心动过缓和传导异常患者最安全有效的方法，主要用于缓解患者症状、改善生活质量及挽救生命。永久起搏器植入术，是国内外临床上常规应用的心脏介入技术，在全世界范围内得到全面使用。自1932年制成人工心脏起搏器后，截至2020年全世界范围内已经植入永久起搏器（包括起搏器、具有起搏功能的除颤仪和心脏再同步化治疗仪）超过1000万例。

随着对缓慢性心律失常机制认识的加深以及起搏疗法的不断更新和扩展，心脏起搏适应证在不断发展。2003年，中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）制订并发布了我国《植入性心脏起搏器-目前认识和建议》。2010年，CSPE起搏学组参照2008年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布的《心脏节律异常器械治疗指南》，结合我国植入性心脏起搏器工作的实际状况，对2003年《植入性心脏起搏器-目前认识和建议》进行了修订和更新。但是随着心脏起搏工程技术的不断改进，国外大规模临床试验等循证医学证据的不断积累，以及对缓慢性心律失常和心脏传导异常自然病程认识的不断深化，心脏起搏治疗适应证也在不断发展。2018年ACC/AHA/HRS又联合制订了《心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》，为疑似和诊断的心动过缓和传导异常患者的初步临床评估和治疗提供了详细建议，目的是指导临床医生如何处理心动过缓或被认为与心动过缓或心脏传导系统疾病相关的症状，并取代了2008年ACC/AHA/HRS《心脏节律异常器械治疗指南》和2012年ACC/AHA/HRS《心脏节律异常器械治疗指南更新》中的起搏治疗适应证。近年来国内的起搏技术也得到了飞速发展，相继开展了远程监测技术、无导线起搏，尤其是希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏，包括了希氏束起搏和左束支起搏，在国内得到了广泛应用，并且在国际上处于领先地位。因此，2020年CSPE联合中国医师协会心律学专业委员会又制订了《心动过缓和传导异常患者的评估与管理专家共识2020》。

目前的适应症及禁忌症如下:

永久起搏治疗的绝对适应证（I类）、相对适应症（II类）和禁忌症（III类）：

（一） 对于窦房结功能障碍(SND)病人：

Ⅰ类适应证

（1）明确症状是由SND导致的，推荐永久起搏治疗提高心率并改善症状。

（2）由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生临床症状，推荐永久起搏治疗提高心率并改善症状。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类适应证

（1）对于快-慢综合征患者，如果症状是由于心动过缓导致的，应接受永久起搏治疗，可以提高心率并改善灌注不足的症状。

（2）对于因窦房结变时功能不全引起症状的患者，应选择带有频率应答功能的起搏器治疗，可以增加活动耐量、改善症状。

Ⅱb类适应证：当症状很可能是由心动过缓导致，但未完全明确时，可以考虑口服茶碱提高心率，改善症状并帮助确定永久起搏的潜在获益。

Ⅲ类适应证

（1）无症状的SND，不建议永久起搏治疗。

（2）虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非由窦性心动过缓引起，不建议永久起搏治疗。

（3）非必须应用的药物引起的症状性窦性心动过缓，不建议永久起搏治疗。

（二） 对于房室传导阻滞病人：

Ⅰ类适应证

（1）非可逆性二度Ⅱ型、高度及三度房室传导阻滞，不论有无症状，均推荐永久起搏。

（2）对于神经肌肉疾病（包括肌营养不良、Kearns-Sayre综合征等）所致二度、三度房室传导阻滞或HV（His-ventricular）间期>70 ms患者，不论有无症状，均推荐永久起搏。

（3）持续性房颤合并症状性心动过缓患者，推荐永久起搏。

（4）对于需药物治疗心律失常或其他疾病所致症状性房室传导阻滞患者，若无可替代治疗方案，推荐永久起搏。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类适应证

（1）炎症性心肌病（如心脏结节病或淀粉样变）所致二度Ⅱ型、高度及三度房室传导阻滞，应永久起搏。

（2）层粘连蛋白A/C基因突变患者（包括肢带和Emery-Dreifuss肌营养不良患者），若PR间期>240 ms合并LBBB，应永久起搏。

（3）一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞合并相关心动过缓症状，应永久起搏。

Ⅱb类适应证：对于神经肌肉疾病患者，若PR间期>240 ms，QRS间期>120 ms或存在分支传导阻滞，可考虑永久性起搏。

Ⅲ类适应证

对于一度、二度Ⅰ型及2∶1房室传导阻滞患者，若无相关心动过缓症状或阻滞部位在房室结，不建议永久起搏。

（三） 对于传导异常病人：

Ⅰ类适应证

（1）双分支或三分支阻滞伴高度房室传导阻滞或间歇性三度房室传导阻滞的患者，推荐永久起搏。

（2）双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室传导阻滞的患者，推荐永久起搏。

（3）伴有晕厥的束支阻滞患者，如果HV间期≥70 ms或在电生理检查中发现房室结下阻滞的证据，推荐永久起搏。

（4）交替性束支阻滞的患者，推荐永久起搏。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类适应证

（1）虽未证实晕厥由房室传导阻滞引起，但可排除由于其他原因（尤其是室速）引起晕厥的双分支或三分支阻滞患者，应永久起搏。

（2）虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100 ms的双分支或三分支阻滞患者，应永久起搏。

（3）电生理检查时，心房起搏能诱发希氏束以下非生理性阻滞的双分支或三分支阻滞患者，应永久起搏。

（4）预期生存期>1年的Kearns-Sayre综合征伴传导障碍的患者，应植入带除颤功能的起搏器。

Ⅱb类适应证

（1）预期生存期>1年的Anderson-Fabry病，且QRS时限>110 ms的患者，可考虑植入带除颤功能的永久起搏器。

（2）神经肌肉性疾病（肌营养不良、Kearns-Sayre综合征等）伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，可考虑永久起搏，因为传导阻滞随时会加重。

（3）心力衰竭、LVEF轻中度降低（36%~50%）且LBBB（QRS时限≥150 ms）的患者，可以考虑CRT。

Ⅲ类适应证：

1∶1房室传导的单纯传导异常的无症状患者，如没有其他起搏植入适应证，不建议永久起搏。

（四） 对于非心脏手术或操作时心动过缓的风险和处理：

Ⅱa类适应证：由于患者本身或者特定手术或操作的原因，评估为围术期易发生心动过缓的高危患者，应预防性临时经静脉起搏治疗。

（五） 对于心脏手术后的心动过缓或传导异常的处理：

1．冠状动脉旁路移植术患者永久起搏器植入适应证

Ⅰ类适应证：术后新发窦房结功能不全或房室传导阻滞伴相关临床症状，且持续不缓解，出院前推荐植入永久起搏器。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类适应证：行冠脉旁路移植术，术前应常规心外膜临时起搏。

Ⅱb类适应证：行冠状动脉旁路移植手术的患者，未来可能需要行CRT或心室起搏，可考虑术中放置永久性心外膜左心室导线。

2．心脏外科房颤消融永久起搏器植入适应证

Ⅰ类适应证

（1）房颤外科消融术前推荐常规心外膜临时起搏。

（2）房颤外科消融术后出现持续性窦房结功能不全或房室传导阻滞，且伴有相应临床症状，出院前推荐植入永久起搏器。

Ⅱ类适应证

Ⅱb类适应证：外科房颤消融术患者，临床评估有可能需要植入CRT或有可能需要心室起搏，可考虑在术中植入心外膜左心室导线。

3．瓣膜置换术或成型术永久起搏器植入适应证

Ⅰ类适应证

（1）三尖瓣、主动脉置换术或成型术中推荐常规心外膜临时起搏。

（2） 二尖瓣、三尖瓣、主动脉置换术或成型术后出现持续性窦房结功能不全或房室传导阻滞，且伴有相应临床症状，出院前推荐植入永久起搏器。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类适应证

（1）二尖瓣置换或二尖瓣成型术中应常规心外膜临时起搏。

（2）三尖瓣置换或三尖瓣成型术患者，若有术后发生房室传导阻滞的高风险，应常规在术中植入心外膜导线。

Ⅱb类适应证：二尖瓣、主动脉置换术或成型术患者，临床评估有可能需要植入CRT或有可能需要心室起搏，可考虑在术中植入心外膜左心室导线。

4．经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）永久起搏器植入适应证

Ⅰ类适应证：TAVR术后新发持续房室传导阻滞，且伴有相应临床症状，出院前推荐植入永久起搏器。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类适应证：TAVR术后新发持续束支传导阻滞患者，应持续密切随访是否进展为房室传导阻滞。

Ⅱb类适应证：TAVR术后新发持续完全性LBBB患者，可考虑植入永久起搏器。

5．肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融术永久起搏器植入适应证

Ⅰ类适应证：肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融术后，持续性二度Ⅱ型及以上的房室传导阻滞患者，出院前推荐植入永久起搏器。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类适应证：肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融术后，临床评估需要起搏治疗，同时患者为猝死高风险人群，预期生存时间>1年的患者，应植入心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）。

Ⅱb类适应证

（1）肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融术后，发生传导阻滞高概率人群，可考虑延长心电监测时间。

（2）肥厚梗阻性心肌病酒精消融术中可考虑行电生理检查，评估房室结传导功能，预测房室传导阻滞发生风险。

（六） 对于成人先天性心脏病(ACHD)心动过缓的管理：

Ⅰ类适应证

（1）ACHD患者出现症状性SND或变时功能不全，推荐行基于心房的永久起搏。

（2）ACHD患者出现房室传导阻滞相关的症状性心动过缓，推荐永久起搏治疗。

（3） 成人先天性完全房室传导阻滞合并任何症状性心动过缓、宽QRS波逸搏心律、日间平均心率<50次/min、复杂室性异位心律或心室功能不全者，推荐永久起搏治疗。

（4）ACHD合并术后二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞且不可逆者，推荐永久起搏治疗。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类适应证

（1）无症状成人先天性完全性房室传导阻滞者，应给予永久起搏治疗。

（2）ACHD纠正后，因符合心动过缓需要永久起搏的适应证，应植入带有心房抗心动过速起搏功能的起搏器。

（3）ACHD存在窦房结和/或房室传导障碍者，需行心脏手术时，同期术中放置心外膜永久起搏导线是合理的。

Ⅱb类适应证：具有起搏器的ACHD患者，可考虑基于心房永久起搏的模式以预防房性心律失常的发生。

Ⅲ类适应证：合并静脉到心腔-体循环分流者（左心室/左心房），植入心内膜起搏导线有潜在危害。

（七） 对于急性心肌梗死相关心动过缓的管理：

Ⅰ类适应证

（1）急性心梗患者出现药物难治的症状性或显著影响血流动力学的窦房结功能不全或房室传导阻滞时，推荐临时起搏治疗。

（2）出现窦房结功能不全或房室传导阻滞的急性心梗患者，在决定是否需植入永久起搏器前应观察一段时间。

（3）急性心梗患者合并二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞、交替性束支阻滞或三度房室传导阻滞时（持续的或房室结以下传导阻滞），推荐在观察期后行永久起搏治疗。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类适应证：急性心梗患者出现有症状或显著影响血流动力学的窦房结功能不全或房室结水平的房室传导阻滞，使用阿托品是合理的。

Ⅲ类适应证

（1）急性心梗患者出现一过性房室传导阻滞是能恢复的，不应植入永久起搏器。

（2）急性心梗患者出现新发的束支阻滞或单纯的分支阻滞，无二度或三度房室传导阻滞，不应植入永久起搏器。

（八） 对于神经系统疾病的管理：

Ⅱa类适应证：癫痫相关的严重症状性心动过缓的患者，如果抗癫痫药物治疗无效，应行永久起搏治疗缓解症状。

（九） 需要永久起搏支持患者的心脏性猝死风险评估

Ⅱ类适应证

Ⅱa类适应证

（1）对于浸润性心肌病患者，如心脏结节病或淀粉样变性，若伴有二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞，行永久起搏治疗是合理的，如有需要且预计生存时间超过1年，应植入带有除颤功能的永久起搏器；

（2）对于家族性LaminA/C心肌病，包括limb-girdle型和Emery-Dreifuss型肌营养不良症，若伴有PR间期>240 ms和LBBB，行永久起搏治疗是合理的，如有需要且预计生存时间超过1年，可植入带有除颤功能的永久起搏器；

Ⅱb类适应证：对于神经肌肉疾病患者，如肌强直性营养不良1型，若PR间期>240 ms，QRS时限>120 ms，或束支阻滞，可考虑行永久起搏治疗，如有需要且预计生存时间超过1年，可考虑植入带有除颤功能的永久起搏器；