【丁香园21周年病例征集】容易误诊误治的肱骨远端全骨骺分离如何预防肘内翻畸形发生

肱骨远端全骨骺分离是儿童肘关节比较少见的骨骺损伤。该部骨骺的骨化中心尚未完全出现之前发生骨骺分离，极易与肱骨外髁骨折和肘关节脱位相混淆；骨化中心全部出现后的全骨骺分离则容易误诊为经髁骨折。肱骨远端骨骺系由肱骨外髁、滑车、内上髁和外上髁骨骺组成。肱骨外髁与肱骨滑车骨骺，借助于软骨连成一体，因此该部较薄弱。通常，暴力可引起肱骨外髁软骨连接处断裂，为肱骨外髁骨折。但有时外力作用可使整个肱骨远端骨骺分离。此种损伤，易误诊漏诊，若治疗失当，引起肘关节畸形严重肘内翻，影响功能。

在出现肘内翻的早期，可以及时佩戴肘关节可活动支具，来延缓肘内翻畸形发展速度，同时可以有效的防止肘内翻患者出现严重并发症，或者快速发展成严重的肘内翻畸形。当我们同时配合手法按摩时可以大大提高预防肘内翻畸形发生的效果。今日就以一例典型病例来详细解说预防及治疗肘内翻畸形的按摩手法。

典型病例

患者性别：男

患者年龄：2岁

简要病史：患者玩耍时跌倒致左肘部肿痛，活动受限，就诊于当地医院，拍片诊断为：“左肱骨髁上骨折”，予以手法复位小夹板外固定，治疗15天后就诊于省医院，拍片复查示骨折移位明显，肘关节内翻畸形，伤后21天转而就诊于我院，指导手法按摩，采用外翻矫形支具佩戴治疗肘内翻畸形，恢复良好，继续治疗中。

临床诊断：左肱骨远端全骨骺分离（陈旧性）并发肘内翻畸形

患者外伤后当地拍片示左肱骨远端全骨骺分离

当地医院行手法整复小夹板外固定，拍片复查似乎对位对线可，但其实肱骨远端骨骺仍然明显向尺侧偏移。

治疗15天后患者家属带孩子转而就诊于省医院，拍片复查示断端明显移位，提携角异常，肘关节出现明显内翻畸形。建议手术治疗。患者家属拒绝手术治疗。

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患者家属于伤后21天带患者就诊于我院，就诊时患肢外观肘关节内翻明显。

予以手法按摩，采用外翻矫形支具固定，开始逐步进行肘关节屈伸功能锻炼，拍片复查。

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伤后三月余随访患肢外观完全改善，功能逐步恢复中。

伤后三月余拍片复查示骨折愈合良好，提携角明显改善。

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具体按摩方法：面向患者，将患肢伸直，前臂旋后掌心朝上，一手把持患肢肘关节，一手握患肢手腕部，缓慢逐步将患肢肘关节外翻至外翻最大角度，维持五秒，然后放松，再重复以上动作，每天三次，每次二十至三十分钟。

可见图中患肢肘内翻畸形，保持患肢肘关节完全伸直（注意部分孩子存在过伸情况，既要避免肘关节弯曲也要避免在过伸状态下进行按摩）。

术者面朝患者，一手大鱼际肌顶住患肢肘关节外侧最突出部位，拇指顶于上臂外侧，其余四指握患肢肘关节，稳住肘关节后，另一手握住患肢腕关节，在水平面上将患肢肘关节外翻，一定要外翻到最大角度，并保持五秒，然后放松使肘关节恢复至中立状态，再重复以上动作。

为避免术者疲劳，可以更换左右手，一手拇指顶于上臂内侧，其余四指握于肘关节外侧最突出部位，把持住肘关节后另一手握患肢腕关节，在水平面上将患肢肘关节外翻，外翻到最大角度，并保持五秒，然后放松使肘关节恢复至中立状态，再重复以上动作。

总结：肱骨远端全骨骺分离容易漏诊，即使复位后也容易误判骨折端对位情况，最终导致严重的肘内翻畸形，我们除了尽早佩戴外翻矫形支具外还需要配合手法按摩来预防与纠正肘内翻畸形的发生。

我们的家长平时可以针对肘关节力量进行适当训练，增加关节稳定性，降低孩子肘关节损伤的几率。儿童在户外玩耍时，家长应密切照看，避免发生意外导致骨折。对于肱骨远端骨折的儿童，应积极治疗，定期复查，这样才可以更有效地防止肘内翻畸形的发生。