【手术视频】技巧教学，直击现场——妊娠合并附件扭转
01 病例介绍
患者李某某，28岁，已婚未，G1P0，住院时间：2020年4月19日晚上
主诉：停经10+1周，左下腹隐痛3天。
现病史
患者平素月经不规则，5-7/37-44天，LMP:2021-2-7 ，停经35天自测HCG（+）。2021-4-7广州市某某三甲医院行妇科盆腔彩超：“宫内妊娠，囊内见卵黄囊，未见胚胎反射及胎心搏动；左侧附件区囊肿（95mm×50mm×70mm）”。3天前患者无明显诱因始出现左下腹部隐痛，可缓解，无恶心、呕吐，无发热。2021-4-17前往另外一家医院住院治疗，行妇科盆腔彩超：“宫内妊娠如孕7+周（孕囊长约10mm），胚胎存活，左侧附件区囊肿（92mm×63mm×84mm）待排囊肿蒂扭转”；该院急诊行左侧卵巢囊肿穿刺抽吸术，抽出淡红色囊液约150ml，结果未回。住院期间予克林霉素预防感染及地屈孕酮安胎治疗。今日未觉腹痛较前缓解遂于我院就诊，2021-4-19我院急诊B超：“宫内妊娠如孕7+周（CRL15mm），胚胎存活，左侧附件区混合性肿块（103mm×43mm×70mm），其旁见大小约为（59mm×27mm×39mm）螺旋状结构，考虑附件扭转可能”。急诊拟诊"腹痛查因：卵巢囊肿蒂扭转？、早孕"收住入院。发病来，患者精神可，食纳睡眠好，大小便无殊，体重无明显减轻。
婚育史、家族史、个人史：无特殊。
月经史：如上述，无痛经病史。
体格检查：子宫软，无举痛。盆腔可扪及一巨大包块，占据整个盆腔，有压痛。
诊疗经过
入院后完善相关检查，血常规、出、凝血功能、尿液分析、肝肾功能、感染筛查未见明显异常，妇科肿瘤组合：CA125 57.1U/mL，心电图未见明显异常。完善检查后于2021-04-19晚上在急诊全麻下行“腹腔镜卵巢囊肿剔除术（左侧）+腹腔镜卵巢扭转复位术（左侧）”，手术过程顺利，术后补液支持治疗及抗感染治疗。2021年4月22日拔除引流管；2021年4月23日术后复查B超：“子宫腔内妊娠8+周，胚胎存活。双卵巢结构清。双侧附件区未见明显异常肿块”。术后病理：“1.（左侧卵巢囊肿1）纤维组织构成的囊壁，未见明显上皮披覆，间质充血、出血伴血块附着。2.（左侧卵巢囊肿2）纤维组织构成的囊壁，未见明显上皮披覆，间质充血、出血伴血块附着。3.（左侧卵巢囊肿3）纤维组织构成的囊壁，未见明显上皮披覆，间质充血、出血伴血块附着及钙化”。患者恢复好，于2021年4月25日予以办理出院。
术后随访情况
2021-05-12返我院复诊，行彩超检查提示：“子宫腔内妊娠11周，胎儿存活。左卵巢异常回声，考虑术后改变。”患者无特殊不适，嘱患者定期建档产检。
图1 2021-05-12我院经阴道彩超检查图片
02 手术步骤及技巧
技巧一 探查盆腔：
检查发现左侧卵巢显著增大，呈紫黑色。卵巢蒂部（卵巢固有韧带、卵巢悬韧带、输卵管）扭转3周半，左侧输卵管明显肿胀，呈紫黑色；右侧输卵管及右侧卵巢未见明显异常，无扭转。
技巧二 解旋和复位：
腹腔镜下将左侧卵巢及左侧输卵管进行解旋复位，恢复正常解剖位置。
技巧三 剥除卵巢囊肿：
在卵巢表面电凝切开左侧卵巢皮质，做一小切口，沿着卵巢皮质与左侧卵巢实质部位之间的间隙剥除囊肿。剥除过程中，课件卵巢实质部位有质脆伴有血块的组织，与卵巢囊肿壁之间难以鉴别。部分组织考虑为左侧卵巢肿胀淤血的卵巢实质部分。予以完整剥除送检。
技巧四 缝合塑形左侧卵巢：
用倒刺线（0号大针）缝合左侧卵巢剩余皮质组织，重新塑形左侧卵巢。塑形过程中可见卵巢皮质内创面渗血，提示血供恢复良好。左侧输卵管逐渐恢复红润。
技巧五 左侧卵巢固定：
将左侧卵巢固有韧带与子宫左侧后壁肌层用2-0可吸收缝线缝合固定一针，避免以后卵巢再次发生扭转。
技巧六 探查盆腔及止血、冲洗、放置引流管。
技巧七 缝合腹壁10mm穿刺口，预防术后切口疝发生：
将2-0可吸收缝线自左下方腹壁的穿刺口送进腹腔，腹腔镜下缝合左侧腹壁切口腹膜层，从穿刺口取出缝线和针之后，在体外打结拉紧。手术结束。
03 手术视频
04 讲者介绍
梁炎春副教授
博士·副主任·硕士生导师，妇产科教研室教学秘书
临床工作：
对于子宫内膜异位症和子宫腺肌病的诊治有非常丰富的临床经验。
熟练掌握妇科常见病和多发病的手术治疗，
特别是宫腹腔镜微创诊疗手术，并获得欧洲GESEA认证机构的认证。
2019年3月前往比利时ESGE总部参加高级宫腔镜培训并获得认证。
主要科学研究方向：
子宫内膜异位症的发病机制、子宫内膜异位症相关性疼痛的发生机制。
科研工作：
主持的基金项目包括国家级2项（国家青年科学基金和面上项目各1项），省级7项，校级10项。
在国内外核心期刊发表论文40余篇，其中以第一作者或通讯作者发表的SCI文章有8篇。
社会学术兼职：
中国研究型医院学会妇产科学专业委员会青年委员，
中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科腹腔镜学组青年委员，
《妇产与遗传（电子版）》杂志编委
