和我一起读书12：《直肠肛门瘘的外科治疗》吴印爱 主编

第12本书：《直肠肛门瘘的外科治疗》主编：吴印爱，副主编：刘献堂、胡世雄，2006.5

P216   第八章 肛门直肠瘘

分类：

3.按肛瘘内外口的部位及形态、瘘管与括约肌的关系分类：张庆荣1979年将肛瘘分为10类。作者认为此分类方法合理，临床比较实用。

①按肛瘘的内外口的部位及形态分类：一是内外瘘 ；二是外肛瘘；三是内肛瘘；四是蹄铁型肛瘘；五是高位和低位肛瘘；六是直瘘和弯瘘。

②按瘘管与肛门括约肌和耻骨直肠肌的关系分类：一是括约肌间瘘；二是经过括约肌瘘；三是括约肌上方瘘；四是括约肌外侧瘘。（读者备注：改革开放之前的分类方法，目前已经抛弃，可以了解一下。）

治疗原则：

肛瘘不能自愈，必须手术治疗。根据瘘管深浅、曲直，可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术等。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。

手术治疗原则：

1 正确寻找、处理内口：

这是手术成败的关键。通过局部检查和其他辅助检查的方法，确定准确内口，并将内口切开或切除，否则就会使手术后创面不能愈合，或愈合复发。大多数的肛瘘术后复发都是由于手术时没有找到准确的内口引起。

2 保护肛门功能

①当深部瘘管穿过肛管直肠环，肛管直肠环未形成纤维化者，绝对不能一次切开，应在肛管直肠环挂线，逐渐切割，否则将会造成肛门失禁。

②切断括约肌时，要与括约肌纤维方向呈垂直切断，但一次不可切断2处；如果需要同时切断两处时，宜先切断1处，另1处挂线切割。

③肛门前方括约肌，因缺乏耻骨直肠肌的支持，故不能一次切断，应保留外括约肌深层纤维。如果瘘管穿过外括约肌深部，应挂线逐渐切割。

④当瘘管穿过骶尾韧带时，可以纵行切开，不能横行切断，否则会造成肛门向前移位。

3 切开引流要通畅   切口形状为肛管内切口小，外部切口大，切口底小口大，呈“V”字型，避免感染，促进肉芽生长和伤口愈合。

第九章 肛瘘常用术式

P255  第一节  肛瘘切除术

适应症：已经纤维化的低位肛瘘。

原理：低位肛瘘只限于皮下组织内，不涉及肛管直肠环，因此可直接切除根治。

手术步骤：见图9-1、图9-2。

述评：对于已纤维化的低位肛瘘，瘘管与周围组织关系清晰，肛瘘切除术是目前临床应用最多的主流术式。本术式病灶切除彻底，便于术后护理，切开愈合较快，对肛门的功能影响较小，肛瘘复发率低，是较为理想的一种肛瘘术式。

改进术式：

1 保留括约肌的肛瘘切除术：1961年Parks创用肛瘘剔除术。1972年偶越辛男等报道采用保留括约肌术式。目前保留括约肌的肛瘘切除术式有：肛瘘剔除术、闭合内口法（粘膜移位瓣修补或皮肤瓣闭锁法）、内口修补法、内口缝合闭锁术、分期治疗肛瘘的瘘管移位法、隧道式括约肌保存术等。

保留括约肌的肛瘘切除术的主要原则是完整切除瘘管，保留全部括约肌。适用于无脓腔的慢性纤维化的肛瘘（高位肛瘘或低位肛瘘），尤其对老年和女性患者级肛门括约肌功能减弱的患者更为有利。这种术式的优点是完整保留了括约肌功能，可以应用于高位肛瘘，和挂线术相比痛苦较小，疗程较短。据朱俊文等报道，疗效较好，缩短疗程1~2周。但这种改进方法要求相对较高，手术操作较为困难，术后仍然有复发的风险。

2 肛瘘切除植皮术 ，适用于低位复杂性肛瘘，内口清楚，外口较多，切除后肛周皮肤缺损较大者。手术创面植皮的主要目的是为了缩短治愈天数，但由于植皮术要求较高，在我国开展并不普遍。

P260  第二节 肛瘘切开挂线术

适应症：①各类有内外口的肛瘘，尤其适用于高位肛瘘；②作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法。

原理：锐性切开肛瘘内外口间皮肤后，以橡皮筋通过瘘管的两端收紧，造成皮下组织及直肠环肌局部持续压迫（如用药线还有腐蚀作用），局部血循环受阻，缺血性坏死而慢性切开，同时又防止了括约肌骤然断裂，通过炎症反应引起的纤维化，使切开与组织粘连固定及修复同时进行。在慢性切割过程中，挂线本身还起到引流的作用。

手术步骤：见图9-3、图9-4、图9-5。

述评：近年来，临床应用肛瘘切开挂线术时在挂线方法级应用目的上有较大的发展。主要表现为在以下几个方面：

1 挂线的方法 ： 与以前大束组织挂线不同，最近较多采用改进的方法，挂线的组织较少，患者痛苦小，挂线切割的时间较短，但疗效相同。

2 挂线的目的： 分为切开挂线和引流挂线两种。对于急性期合并脓肿者选用引流为目的的挂线，类似西方的泻液线，对于非急者期选用慢性切割为主的切开挂线。

3 分组挂线：对于有大束肌肉组织，可以采用分组挂线缩短切割时间。

4 分期挂线 ：对于有2个以上内口的瘘管需要切开挂线者，2个内口不在同一垂直方向时，可同时挂线，先在一处挂紧线，另一处挂浮线，术后分别紧线，待紧线切开后再紧浮线，尽量避免同时脱线，以防多处括约肌同时被切断，预防肛门失禁。对于2个内口在同一垂直线上者， 亦可同时挂两线，此为李柏年教授独创的立体挂线法，即在2内口之间及下方内口与肛缘之间分别挂1线，把握好紧线程序及时间可有效降低内口的位置，应先紧2个内口之间的线，即上方的线先紧，待此线脱落后再紧下方内口与外口之间的线，使2个内口在愈合的过程中转化为1个内口，高位复杂性肛瘘转化为高位单纯性肛瘘，从而减少肛门的缺损。

P264 第三节  肛瘘切除缝合术

适应症：瘘管组织与周围关系清晰的低位肛瘘。

手术步骤：见图9-6。

述评：肛瘘切除缝合术是去除病灶和解剖重建一次完成的肛瘘术式，可能是最符合外科原则的一种肛瘘术式，但由于术后肛门不可能处于静止休息的状态，术后肛门排气或排便会严重影响切口的愈合，临床实践中要慎重选择。近年来医学期刊中报道手术成功率约70%。陈朝文总结北京大学第三医院肛肠科32例肛瘘切除缝合术的经验，术后切口一期愈合率为72%。陈朝文认为肛瘘切除缝合术仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘。并认为肠道准备、术后禁食及长时间应用抗生素、术中彻底止血、准确全层缝合、不留死腔等才是减少切口感染的主要因素。总之，肛瘘切除缝合术适应症较窄，缝合切口感染的风险较高，临床应用时存在较大的争议。

P267  第四节  肛瘘切开术

适应症：①成人初发低位单纯性肛瘘，病程较短，疤痕组织较少，瘘管组织与周围关系不甚清楚者；②婴幼儿肛瘘。

手术步骤：见图9-7、图9-8、图9-9。

述评：该术式需要严格掌握适应症，仅仅适用于成人初发低位单纯性肛瘘和婴幼儿肛瘘，病程较短、疤痕组织较少的患者。临床应用时要特别注意对肛瘘的复杂程度做出准确判断。选择良好的麻醉，有利于术中充分显露及仔细检查，从而合理选择手术方式。

P269  第五节  肛瘘截根术

适应症：低位马蹄形肛瘘、长管弯形肛瘘，特别适用于1个内口多个外口的肛瘘。也可作为高位肛瘘的辅助方法。

原理：多发外口肛瘘可以采取解决1个主管道，其他分支做引流即可治愈。

手术步骤：见图9-10。

术后处理：对于1个内口多个外口的肛瘘，挂线的主管道按照肛瘘挂线术伤口换药，分支7~10天后停止引流，令其自然闭合。其余按肛瘘切除术后处理。

述评：本术式较肛瘘切开术和肛瘘切除术操作简便，疗程缩短，患者痛苦较少。据黄乃健报道，疗效较好。

P271 第六节肛瘘断管挂线术

适应症：内外口间距离较长的肛瘘。

原理：对长瘘管通常采取全部切除或切开的手术方法治疗，切口长，括约肌和皮肤缺损较多，术后切口愈合时间长，疤痕较大。而采取截断瘘管、远段引流、近段切开挂线的方法，同样可达到根治的目的。

手术步骤：见图9-11、图9-12、图9-13。

操作要点：断管处应在肛缘1.5cm以外，以避免括约肌。对口引流的浮线应松弛、可活动，以利于引流。

术后处理：当近肛段挂线的橡皮筋自然脱落后，即可停止远肛段对口引流，使其自然愈合。

述评：本术式具有损伤小，愈合时间短，利于保存括约肌等特点。

P274 第七节 肛瘘改道挂线术

适应症：马蹄形肛瘘。

原理：马蹄形瘘的内口多位于截石位6点或12点齿线处，将改点原发病灶做纵行切开挂线（改道挂线）两侧弯曲的蹄铁瘘管做搔刮引流而治愈。

手术步骤：见图9-14、图9-15。

操作要点：①搔刮管壁时应尽量刮尽腐肉，两端外口可适当扩大以利于引流。②前蹄铁形肛瘘的主管道多在肛门前正中的会阴浅横肌之下，向肛门两侧会阴、阴囊蔓延分支，如瘘管深在而较直，手术时要注意与尿道或阴道的关系，以免造成意外损伤。女性患者手术必须切开会阴浅横肌时，要做肌肉缝合。

述评：蹄铁形肛瘘又名马蹄形肛瘘，以后蹄铁形肛瘘为多见，是由于两侧坐骨直肠窝脓肿破溃后形成的瘘管，属于复杂性肛瘘。本术式有利于保持括约肌，手术损伤小，疗程较短。

P276 第八节 肛瘘高位挂线低位缝合术

适应症：高位肛瘘，只有1条长瘘管者。

原理：高位肛瘘，只有1条瘘管，其管道走行较长，越过肛管直肠环，故宜高位挂线切开以免肛门失禁，又因其管道走行单纯且较长，故可行低位缝合以加速术后创口愈合。

手术步骤：见图9-16、图9-17。

P278  第九节 肛瘘切开挂线、四岔归一引流术

适应症：高位复杂性括约肌间瘘。

原理：高位复杂性括约肌间瘘多由中央间隙扩散感染所致，瘘管走行常见“四岔归一”形式，即自内口通往中央间隙（一岔），字中央间隙经括约肌间隙向外通往坐骨直肠间隙（二岔，又分浅深两层），向上通往骨盆直肠间隙（三岔），向下通往直肠后深、浅间隙（四岔）。于内口挂线，于直肠后间隙造口与所有分岔交通引流，可获得满意疗效。

手术步骤：见图9-18。

操作要点：①通向骨盆直肠间隙的瘘管常因引流不畅而延误愈合的时间，故应以弯钳前后方向扩张，以扩大引流口。②直肠后间隙造口后，应向截石位6点齿线部探查有无内口，以免忽略此处的内口而使治疗失败。

术后处理：①挂线自然脱落后即可撤去各浮线，换药至伤口自然痊愈。②其余按肛瘘切开挂线术后处理。

P279  第十节 肛瘘经内口探查根治术

适应症：内盲瘘，内口清楚者。

原理：内盲瘘无外口，在内口较大、容易探清时，可经内口探查瘘管走行，再采用相应肛瘘术式进一步处理瘘管，达到根治目的。

手术步骤：见图9-19、图9-20。

操作要点：①原发内口须查准确，自内口纳入探针应无阻力，否则可能是假内口。②为防止遗漏支管，可自切开创口用探针上行探查。

P281  第十一节  肛瘘皮肤造口探查根治术

适应症：内盲瘘，内口不甚清楚，皮下瘘管条索清楚者。

原理：内盲瘘无外口，内口亦触摸不清楚者，此时忌用金属器械盲目探查内口，以免造成假内口。本术式自皮肤造口，上行探查内口，可较容易探明内口，达到根治肛瘘的目的。

手术步骤：见图9-21。

操作要点：①探针应顺管道自然前行，勿以暴力人为造口。②探查内口应轻柔，勿急躁，避免人为造假口。③术中注意探查瘘管的分支，以免遗漏。

P282 第十二节  肛瘘粘膜造口挂线术

适应症：外盲瘘。

原理：外盲瘘肛瘘内口暂时闭合后形成的，临床中只能检查到外口，无法检查出内口，此时可于粘膜最薄弱处之上方造口挂线，使原发内口在挂线范围之内而根治。

手术步骤：见图9-22。

操作要点：①在橡皮筋自然脱落后，应再次以探针探查有无其他内口。若发现另有内口，应再次挂线或切开内口。②内盲瘘在初次探查内口不与直肠相通时，不可断然认为没有内口。有时内口较小，一定要仔细通过多种方法检查，以防遗漏原发内口。

P283 第十三节  肛瘘粘膜挂线术

适应症：粘膜下肛瘘。

原理：粘膜下肛瘘一般只在齿线附近有内口，多数较简单且直行。由于粘膜下血管丰富，如果采取切开术易引起出血，而经肛管不易出血，故采用挂线术为宜。

手术步骤：见图9-23、图9-24、图9-25。

操作要点：①肛管及直肠腔活动范围小，故操作应稳重，穿出探针头及用止血钳打结时均应注意勿刺伤正常粘膜。②在插入探针后，应先仔细探查有无开放的外口，在确无开放的外口时方可自瘘管盲端穿出探针。

P285  第十四节 肛瘘挂捻引流术

适应症：各类肛瘘。

原理：使用化腐生肌中药捻处理肛瘘内外口和瘘管达到治愈肛瘘的目的。

手术步骤：见图9-26、图9-27、图9-28。

术后处理：①利用丝线每日拖出旧捻更换新捻，更换新捻前以生理盐水冲洗官腔，视腐肉脱尽（约一周）后停止，以后每日肛内置放烟卷状纱布卷，肛周采取纱布垫压迫，至内口闭合，瘘管痊愈。②从停止换药捻改为纱布垫压迫日起，最好控制排便3~5天，以促进内口愈合。

述评：肛瘘拖捻引流术是一种结合了中医学药捻疗法和西医外科技术的手术方式，适应症广，符合微创的治疗原则，组织损伤小，手术痛苦轻，不破坏括约肌，无肛门功能障碍问题。药捻一般采用具有腐蚀作用的八二丹红油膏药捻。亦可采用糜蛋白酶药捻，其基质最好用凡士林，不要用红油膏，因为红油膏含升丹，易导致糜蛋白酶变性而失效，而糜蛋白酶具有分解组织蛋白的作用，是一种很好的去腐生肌药。亦有采用云南白药红油膏药捻者。采用化腐生肌药捻，最好不超过1周，否则极易导致肛周湿疹的发生，导致伤口日久难愈。

本术式并不是目前肛肠外科主流的术式，甚至可以说大部分肛肠外科医生都不愿采用本术式。近十年来采用本术式的医学文献报道也极少。究其原因，恐怕是肛肠外科医生担心术后肛裂的复发问题。作者未能检索到肛瘘拖捻引流术疗效的临床研究相关文献，其术后肛瘘复发率亦无确切的数据。

P288 第十五节  婴幼儿肛瘘的切开术及挂线术

 婴幼儿肛瘘有其自身的特殊性，多为单纯性。随着婴幼儿的发育成长，肛瘘有其自愈的可能，自愈率为20%左右，因此有许多学者对本病不主张采取手术治疗。一般主张以保守治疗为宜，包括抗感染、通便、局部清洁等。若频繁发作感染者，可行肛瘘切开术。个别瘘管位置较高者，也可行切开挂线术。

适应症：婴幼儿肛反复发作感染不愈、保守治疗无效者。一般选择肛瘘切开术。个别瘘管位置较高者，也可行切开挂线术。

术中注意：①术中扩肛时采用单指法。②注意婴幼儿肌肉娇嫰，挂以单根橡皮筋即可，挂线不宜太紧。③术中外口及管道不必做大量修剪，以免术后切口疤痕大。

述评：肛瘘的切开术何挂线术作为婴幼儿肛瘘常用的手术方法，有安全可靠、痛苦小、疗效佳、后遗症少的特点。（刘献棠  吴印爱）

（免责申明：我相信，人性本善，大多数人都是好的。我是一名有着执业医师证的在职医师。我购买了此书并从中获得专业提升。我非常尊重本书以及本书的作者。如果有侵权行为，请及时联系我，我会及时按照著作者所提供的方式处理。）