危重患者营养支持策略

1.肠内营养的适应症及应用原则？

原则：只要胃肠道功能允许，就应首选肠内营养。

①对于胃肠道有功能患者，但由于受原发性疾病的影响、或因诊断与治疗的需要、或无法及不愿经口摄食、或摄入食物不足为满足生理需要，此时适合通过饲管对患者给予胃肠内营养。

②如若患者存在部分胃肠道功能，而且小肠吸收功能尚可并可以耐受肠内营养时，亦可以采用肠内营养，此时主要选择预先消化好的要素饮食。

③肠道功能障碍者应进行全面、客观评估后决定是否采用胃肠内营养。

2.肠内营养的注意事项及监测方法？

注意事项：

（1）确认喂养管是否仍在正确位置

①注入空气法：向喂养管内注入一定量的空气，饲管若在胃内通过听诊则可闻及气过水声；②抽吸饲管法：饲管若在胃肠内则可吸出胃肠内容物；③ X线检查法：通过X线腹部平片查看饲管是否在胃肠内。

（2）体位要求

肠内营养输注过程中患者头部及上半身至少抬高至30度的角度，以防返流或误吸。

（3）胃潴留量检测

喂养前应检查患者胃内是否存在潴留量，处理方法： ①潴留量＜200ml时采取等量替换；②潴留量＞200ml时每次替换200ml；③如胃潴留量＞800ml时则暂时延缓喂养，待2－8小时后再次检查以决定是否恢复喂养。

监测方法：

（1）代谢状况监测

记录患者每日的液体进入量，定时监测血糖、检查尿糖和酮体，尿素氮与肌酐、电解质，定期测定肝功，全血细胞计数及凝血酶原时间测定等。

（2）肠内营养耐受性监测

观察有无不能耐受的表现，如腹胀、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进等。定时测定胃残液量，正常状态下应＜150ml，若＞200ml则应停止输注数小时，或减低浓度、或输注速率。进行空肠喂养时患者如果不能耐受，应查找并针对原因及时进行调整，或应用无乳糖膳食。

（3）营养状况监测

有利于及时调整营养素的补充量。在最初的肠内营养阶段应每日测定氮平衡，定期测量体重、三头肌皮褶厚度、上臂中点肌围、淋巴细胞计数等；并应定期测定血清蛋白（如白蛋白、前白蛋白等）定量，以便及时调整营养素的补充量。对需长期给予肠内营养支持者可根据需要测定微量元素和维生素等。

3.肠外营养配置原则？

（1）每个处方要求液体总量≥1500ml，但≤3000ml。

（2）混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%～23%。

（3）维持pH值在5～6，氨基酸终浓度＞2.5%。

（4）电解质不能过量（钠离子＜100mmol/L；钾离子＜50mmol/L；镁离子＜3.4mmol/L；钙离子＜1.7mmol/L）。

（5）胰岛素、维生素C最好单独输注。

（6）混合液中禁止加入其他药物。

4.肠内、外营养并发症的处置?

肠内营养并发症的处置：

（1）机械性并发症与处理

①喂养管放置不当

若插管时误将喂养管置入气管、支气管内，一旦发现应立即将导管拔出，并注意观察有无气胸、血胸等表现，同时给予及时、相应处理。

②鼻、咽及食管损伤

主要是长期放置粗而硬的喂养管致使鼻、咽部或食管壁受压，由此造成黏膜糜烂和坏死。因此，插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管。

③喂养管堵塞

喂养管堵塞的常见原因是喂养管内径小、营养液黏稠、膳食残渣和粉碎不全的药物碎片黏附于管腔内，或药物膳食不相溶造成混合液凝固等。预防方法是每次输注或每输注2～8h时可采用清水20～50ml进行冲洗。

④喂养管移位和脱出

喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐可导致喂养管脱出。

⑤误吸

常见于虚弱、昏迷的患者，反流所致者易发生在呕吐或咳嗽后。预防措施包括注意喂养管的位置和输注速率，采取头及上半身抬高30°的体位，定时检查胃内充盈程度及残留量，一旦胃内残留量＞200ml，应减慢或停止输入。

⑥造口并发症

胃造口并发症主要是造口局部出血和胃内容物溢出引发腹膜炎。空肠造口并发症主要有造口漏肠液、喂养管脱出、造口出血、造口周围皮肤糜烂、感染等。预防措施主要为平时加强造口周边皮肤消毒、护理，局部皮肤涂以氧化锌软膏保护，及时更换敷料。

（2）胃肠道并发症预处理

①恶心、呕吐

主要由流质食物注入速度过快、过量，或营养液渗透压过高导致不能耐受，其中胃排空障碍是恶心、呕吐最主要的原因。营养液输注时应遵循从低到高、由少到多、先增高容量后提高浓度、速度由慢到快的原则。一般情况下将营养液预热至37℃左右为宜，必要时可给予促胃动力药物。

②腹泻

腹泻是肠内营养支持重最常见的并发症，防治措施主要包括随时调整胃肠营养液的浓度，改变营养液的渗透压达到肠道适应。可选用无乳糖的营养液，或给予口服胰酶。同时纠正低白蛋白血症增加肠道绒毛的吸收能力。

③腹胀与肠痉挛

是肠内营养支持治疗常见的并发症之一。但应与是否存在机械性或麻痹性肠梗阻相鉴别，如果存在肠梗阻则应及时停止肠内营养。如果患者病情许可尽可能使用含有膳食纤维较多的肠内营养，必要时应用胃肠动力药，或给予灌肠进以改善腹胀。

（3）代谢性并发症与处理

①水代谢异常

最常见的是高张性脱水，多易发生在气管切开的患者、昏迷和虚弱的老年患者；另外应用高张溶液和高蛋白配方的营养液更易引发脱水。因此，一旦发生发生此类情况，除适当在胃肠营养液中添加水分外，更重要的是应监测电解质并作相应调整。

②糖代谢异常

接受高热卡喂养或应激状态下伴糖耐量下降者均可导致高血糖症或糖尿病，应立即停用原营养液和采用外源性胰岛素来控制血糖，待血糖稳定后再重新启用肠内营养支持。低血糖多易发生在长期应用要素膳而突然停用的患者，缓慢逐渐停止肠内营养使用，或停用后以其他形式补充适量的糖可避免低血糖症的发生。

③电解质和微量元素异常

最常见的是血钾异常，多见于营养液钾含量过高，或患者肾功能欠佳而引起高血钾。低血钾常见于分解代谢状态、代谢性碱中毒或因需用胰岛素而未能及时补充钾的情况下。另外，在应用大剂量利尿剂时应注意预防低血钠的发生。目前肠内营养商品制剂中均含有一定量的微量元素，基本可满足患者日常需要。

④酸碱平衡紊乱

酸碱平衡紊乱与单纯肠内营养治疗关系较小，主要是与应用不适当的制剂或与原发疾病相关。

⑤肝功能异常

主要表现为氨基转移酶非特异性升高，一旦停用胃肠内营养支持肝功能即可恢复。这可能与营养液的氨基酸进入肝内分解，对肝细胞产生毒性所致。

⑥再喂养综合征

为一种消耗状态下提供营养支持后出现的代谢、生理改变现象，表现为低磷、低镁、低钾及糖代谢异常和水平衡失调，并进一步可导致机体各脏器和系统功能异常。最好的处理方法是预防其发生，在营养支持前首要先纠正电解质平衡失调。

（4）感染性并发症与处理

①吸入性肺炎

常见于幼儿、老年人及意识障碍的患者，主要由于胃内容物潴留及反流所致。处置：立即停止肠内营养液的输注，并吸尽内容物；立即行气管内吸引；如果食物颗粒进入气管应立即行气管镜检查并清除之；改用肠外营养，输入一定量的白蛋白减轻肺水肿；必要时行机械通气支持；鼓励患者咳嗽，咳出误吸的液体；应用抗生素防治肺部感染。

②营养液污染

一般来说，营养液在室温下可保持12h不发生细菌生长，如长时间连续给予营养支持时最好采用随使随配的方式。

（5）精神心理方面并发症

肠内营养通常采用置入鼻胃管的方式，部分患者对此不易接受。患者自感口渴、失去对味觉的体会，应鼓励患者用鼻呼吸，改进置管的方式和管的质量，同时应鼓励患者进行咀嚼运动，多活动以满足心理要求。

5.肠外营养并发症的处置：

（1）导管相关并发症

①机械性并发症

常见为血栓形成、导管栓塞、血栓性静脉炎或静脉血栓、导管反应。经锁骨下静脉穿刺引发的副损伤，主要包括气胸、血胸、水胸（营养液）；气栓、皮下气肿和血肿；导管误插、动静脉瘘、心脏穿孔或填塞、心律不齐；直接损伤三尖瓣、锁骨下动脉或臂丛神经等。预防中心静脉置管机械性并发症要严格执行操作规程，选择合适体位和部位，困难穿刺者可以采用超声静脉定位辅助穿刺的方法。中心静脉置管（包括PICC）后应常规进行影像学检查，进以确定导管尖端的位置。

②感染并发症

导管相关感染是最常见和最严重的并发症，包括全身导管相关感染和局部感染。预防导管相关感染最重要的是：在穿刺置管、药物输注、护理等过程中严格遵守无菌操作。一旦确定导管相关感染时应立即拔出导管，同时作经导管段抽出的血培养和管尖培养。若仅怀疑导管相关感染时也可暂不拔管，但要停止采用导管输液，采取导管端血液进行血培养，同时对导管鞘内注入高浓度抗生素后进行封管；依细菌培养结果决定是否继续保留和使用导管。多数情况下拔管后临床症状即得到改善，一般不需使用抗生素。

③血栓或栓塞并发症

导管相关静脉血栓形成是常见并发症之一，可能与置管时间长短、导管类型、基础疾病相关。锁骨下静脉和上肢静脉为常见发生部位，如若血栓增大脱落可以形成血栓栓塞，严重者可导致猝死。给予抗凝药物可减少导管相关静脉血栓形成，降低血栓栓塞风险。空气栓塞可发生在置管、输液及拔管过程中，少量空气进入可无症状，大量进入后患者出现呼吸困难、发绀、血压下降、心动过速、神志不清，甚至死亡。

（2）代谢并发症

①糖代谢紊乱

超过5mg/(kg.min)的高浓度葡萄糖输注就会使患者产生高血糖。在进行肠外营养治疗时必须密切监测血糖水平变化：对于血糖不稳定患者，可采用注射泵单独连续输注胰岛素的方法，同时根据血糖变化水平调整胰岛素输注速度，治疗目标是维持血糖在4.4--8.3mmol/L范围之内。PN支持治疗时理论上不会突然停止营养液输注，否则机体可因应激状态下胰岛素过度分泌导致突发性低血糖；确实发生此类操作时可用等渗葡萄糖溶液作为过渡性治疗。

②高脂血症

主要表现为高三酰甘油增高，多见于危重患者、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害和原发高脂血症者。一般多为一过性改变，但严重者有诱发急性胰腺炎的风险。因此，肠外营养期间应注意监测血脂水平。

③电解质、维生素及微量元素缺乏症

肠外营养时易发生电解质缺乏，其发生率可达40-50%；因此，PN时应注意及时监测及补充。

（3）脏器功能损害

①肝脏损害

长时间TNP易导致肝脏脂肪变性，肠外营养期间应监测肝功指标，对于有肝功发生改变的患者可采用周期性输注（每次间隔6-8小时）的方式；同时选择合适的氨基酸与脂肪乳，降低TNP热卡摄入量，有可能者尽量采取胃肠内营养的方法。

②胆囊并发症

长时间TNP使胆囊淤积和胆囊扩张，甚至发展成胆石症和胆囊炎。所以长期TNP时适当补充胆囊收缩素可预防胆汁淤积。

③肠屏障功能减退

长期TPN使肠道粘膜的正常结构和功能遭到破坏，肠道的屏障结构受到影响导致肠道细菌移位，并引起肠道感染。因此，应尽早使用肠道营养，合理补充谷氨酰胺以保护肠道功能。

④代谢性骨病

由于PN溶液中所含的钙、磷极少，远不及儿童生长发育所需，故长期应用PN的儿童易患佝偻病。成年人由于长期PN使活动受限，激素的治疗以及肠道功能衰竭等均可导致钙、磷、镁缺乏，进而影响骨骼代谢。