耐药结核病患者的治疗，该怎样谋篇布局？

孟庆义--发：（微信）

根据肺结核患者耐药类型的不同，可分为：单耐药结核病、多耐药结核病、耐多药结核病（MDR-TB）、广泛耐药结核病（XDR-TB）、利福平耐药结核病（RR-TB）。

耐药结核病患者的治疗，该怎样谋篇布局？

医阶服务号 呼吸前沿 昨天

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耐药结核病患者的治疗，该怎样谋篇布局？

医阶服务号 呼吸前沿 昨天

肺结核也称“肺痨”，是一种由结核分枝杆菌感染引起的呼吸系统传染病。病灶主要发生于肺组织、气管、支气管和胸膜部位，包括肺实质的结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎，是我国乙类法定报告传染病。

肺结核患者胸部X线片显示右上肺叶空洞性病变

耐药肺结核

若是患者感染的结核分枝杆菌对一种或者一种以上的抗结核药物产生了耐药性，也就是说在患者吐出的痰液中可以分离出一种在与抗结核药物共存的环境下仍然能够生长的一种结核菌，在这种情况下，患者就能够被诊断为耐药肺结核。

临床上在治疗耐药结核病患者的过程中，我们可以看到：所用的治疗时间更长（18～24个月）、治疗费用更昂贵，与此同时，治愈率还很低。

耐药肺结核的几种类型

根据肺结核患者耐药类型的不同，可分为：单耐药结核病、多耐药结核病、耐多药结核病（MDR-TB）、广泛耐药结核病（XDR-TB）、利福平耐药结核病（RR-TB）。

普通结核杆菌 vs. 耐多药结核杆菌

为什么会发展成耐药肺结核？

1、患者自身因素：患者家庭经济困难或者是由于在治疗中医生联合使用抗结核药物，药物种类多且量大，容易导致患者出现各种副作用，如较严重的胃肠不适、恶心，甚至呕吐等，或可能出现肝肾功能的异常。

这些都可能使得患者不愿意遵从医嘱进行长期服药而自行停药，就有可能导致耐药性结核菌的产生。

另外，对于肠胃功能差的患者来说，在服用抗结核药物的过程中容易因吸收不良，致使药物未能充分进入病灶组织，也是导致耐药肺结核发生的原因之一。

2、治疗因素：治疗方案不合理，不恰当联合用药，用药剂量不足等。

3、结核分枝杆菌因素：结核菌的种类及毒力，会导致结核菌耐药的发生。

4、耐药基因突变导致药物作用靶点发生变化，从而产生耐药。

5、细菌处于休眠期或静止状态会导致短暂耐药，但这种耐药是可逆的，细菌被激活后可以恢复对药物的敏感性。

6、免疫功能损害者：艾滋病患者或者应用了免疫抑制剂的患者，往往易感染耐药结核杆菌。

7、糖尿病患者：糖尿病患者往往伴随免疫功能受损，比普通人患耐药结核病的几率高。

治疗该怎样谋篇布局

1、药物治疗

常用抗结核药物：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）等。

抗结核药的种类及其特点

治疗方案的制定原则：

（1）耐多药方案中至少要包括4种可能有效的抗结核药物（应包括注射类抗结核药物和吡嗪酰胺）；

（2）不使用交叉耐药的药物：①所有利福类药物；②氟喹诺酮类具有可变的交叉耐药，低代耐药，高代有效；③卡那霉素和阿米卡星完全交叉；

（3）排除对病人不安全的药物：①已知严重过敏或不耐受；②有严重副作用；③药物的质量不明；

（4）根据功效，选用高效的药物；

（5）做好药物不良反应的预防、检测和处理；

（6）提高患者治疗的依从性，按照医生的医嘱，坚持规律、全程、按时服药，坚持规范治疗。

 提高患者依从性对治疗很重要

耐药结核杆菌的治疗方法

1、单耐药结核病

① 单耐H

方案1：REZ治疗6-9月

方案2：病变广泛，REZV治疗6个月，加用喹诺酮类药物

方案3：不能耐受Z，12个月REV治疗

② 单耐R

方案1：12~18个月HEVZ，其中Z至少2月

方案2：病变广泛，加2月注射剂，12-18个月HEVZ，其中Z至少2月

方案3：HZS治疗9个月（或另一种注射剂）

2、多耐药结核病

① H（±S）耐药：治疗方案：R+Z+E（+/-喹诺酮类药物（FQ）），6~9月。

建议：0、2、3月检测Xpert，一旦诊断耐多药，则转入耐多药治疗管理。

② H+E（+/-S）耐药：治疗方案：R+Z+FQ，9~12月，前3个月使用1个二线注射剂。

建议：0、2、3月检测Xpert，一旦诊断耐多药，则转入耐多药治疗管理。

③ H+E+Z（+/-S）耐药：治疗方案：R+FQ+Pto+2-3个月注射剂（+/-Z），长疗程（6个月）二线注射剂用于严重病例，如果Z的药敏结果未知，建议加用Z。

建议：0，2，3月检测Xpert及二线药物脱敏时间，2月末培养阳性重复脱敏时间，一旦诊断耐多药，则转入耐多药治疗管理

3、世界卫生组织2020年6月发布的《整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗》中对耐多药/利福平耐药结核病短程和长程治疗方案提出的新建议如下：

首先要明确长程MDR-TB治疗方案中使用的抗结核药物的组别划分：

A 组：首选药物，包括左氧氟沙星（Lfx）或莫西沙星（Mfx）、贝达喹啉（Bdq）和利奈唑胺（Lzd）；

B组：次选药物，包括氯法齐明（Cfz）、环丝氨酸（Cs）；

C组：备选药物，依次为吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、德拉马尼（Dlm）、丙硫异烟胺（Pto）、阿米卡星（Am）或卷曲霉素（Cm）、对氨基水杨酸（PAS）、亚胺培南/西司他丁（Ipm-Cln） 或美罗培南（Mpm）；

具体的治疗方案见下图：

 2020版指南的主要建议、推荐强度及证据等级

结核杆菌很狡猾，坚持用药是关键

在现实生活中，肺结核的治愈根本达不到95%，不能全程用药是不能治愈的主要原因之一。一些患者朋友由于症状减轻过早停药，也有患者朋友们使用所谓更先进的方法试图短期治愈结核。

但是，结核菌是一种“狡猾”的细菌，表现为快、慢、静止等各种生长状态，其中生长缓慢的细菌很难被药物彻底消灭，主要依靠延长疗程杀灭这类细菌，这是目前抗结核疗程长达6个月的主要原因。

医生要嘱咐患者，即便症状消失，肺部阴影也吸收，肺结核治疗方案应不少于6个月，肺结核合并糖尿病疗程不少于9个月，结核性脑膜炎疗程不少于12个月，而耐多药结核的疗程则在20个月以上。

治疗肺结核，用药须用好。不论是单纯的肺结核还是已经发展成多耐肺结核的患者，医生都应嘱咐患者严格遵循用药原则，督促其养成良好的生活习惯，这样才可以对治愈肺结核起到积极的作用。

参考文献：

1. 肺结核基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2020,19(10):891-899.

2. 张立杰,刘宇红,高静韬,陈梓,李亮.世界卫生组织2020年《整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗》解读[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(04):349-353.

3. 邢丽,田瑞飞,慕杨娜.肺结核治疗药物发展现状及合理应用[J].临床合理用药杂志,2020,13(30):179-181.

本文选自医阶服务号

编辑：百灵鸟