病例关于经尿道膀胱肿瘤切除术一点体会

79岁男性，反复肉眼血尿1年，超声及CT提示膀胱右侧壁菜花状肿物，约3.8*2.4cm，考虑膀胱Ca。行经尿道膀胱镜检查：膀胱肿瘤电切术，并在膀胱各壁多点活检，依赖荧光膀胱镜和NBI技术可以提高膀胱壁的检出率，目前缺乏这个条件。此例患者膀胱肿瘤位于右侧输尿管口外侧约1.5cm，实际上即便靠近输尿管口也可以留置双J管标志后连同输尿管壁内段1/3一起切除，该肿瘤蒂部宽约1.5cm，切除范围包括肿瘤及其周边1-2cm，深达肌层。切除时主要注意液体灌注要缓慢，避免膀胱内压力变化过快或膀胱壁变薄引起穿孔。切除时等离子电切环在靠近组织前即可激发，可将扶镜的左臂收紧身体减少镜头摆动，切除后取出标本再反复止血，术后出血一般为膀胱痉挛焦痂脱落引起，需要关注尿管引流情况。电切后电凝创面止血，靠近输尿管口的粘膜，以单发轻踩脚控激发电凝，持续电凝容易烧灼大片粘膜，导致范围性热传导烧伤输尿管口（既往经验教训[捂脸]），这个技巧在在前列腺电切中对尿道括约肌附近的粘膜止血也可应用。切下组织送检后依据病理结果判断分期分级可选膀胱灌注化疗或膀胱根治切除，如患者确诊非浸润性尿路上皮癌，后续可选择吡柔比星或卡介苗等。初次电切后4-6周需要再次膀胱镜检查，二次电切目前仍存在争论，有的文献并不主张二次电切，初次电切已使膀胱壁变薄，会对二次电切增加了难度。