中国脑出血诊治指南（2019）

自发性脑出血（intracerebral hemorrhage）指非 创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集， 其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒 中，位居第二。脑出血的发病率为（12~15）/10万人 年，在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%， 占所有住院卒中患者的 10%~30%，我国脑出血的 比例更高，占脑卒中的18.8%~47.6%［1-4］。

脑出血发 病凶险，发病30 d的病死率高达35%~52%，仅有约 20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力［2，5］， 给社会和家庭都带来了沉重的负担［6］。近年来，在 脑出血的诊疗方面已取得众多进展，且国内外学者 仍在努力探寻有效的治疗方法。为此，中华医学会 神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外 的研究进展，参考了相关国际指南［7-9］，在对中国脑 出血诊治指南（2014）［10］更新修订的基础上编写了 本指南，主要适用于成年人自发性脑出血（继发于 外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。本指南的修 订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会 神经病学分会脑血管病学组的相关共识［11］。

院前处理

院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者 并尽快送往医院。脑出血症状突发，多在活动中起 病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障 碍及肢体瘫痪等。

推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急 救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附 近有救治条件的医院（Ⅰ级推荐，D级证据）。

诊断与评估

脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像 学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。

一、病史与体征

1.病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发 生的时间、症状、当时患者的活动情况、年龄及下述 情况：是否有外伤史、高血压病史、卒中病史、糖尿 病史、冠心病史及吸烟饮酒史、用药史（是否服用阿 司匹林、氯吡格雷、华法林等抗栓药）、有无药物滥 用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱 发出血的内科疾病（如肝病等）。

2.一般体格检查、神经系统体格检查与病情评 估：首先对患者的生命体征进行评估，在完成气道、 呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经 系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、 判断预后及指导治疗。

常用的量表有：

（1）格拉斯 哥昏迷量表（GCS）；

（2）美国国立卫生研究院卒中 量表（NIHSS）；

（3）脑出血评分量表［12］。

二、影像学检查

影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是 脑CT检查是诊断早期脑出血的“金标准”。因此， 只要患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊 断和有助于了解病因。一旦确诊脑出血，应尽快安 排转入神经重症监护病房或卒中单元。

1.脑出血检查：

（1）CT平扫：CT平扫可迅速、准 确地显示血肿的部位、出血量、占位效应、是否破入 脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况，是疑 似卒中患者首选的影像学检查方法［13］。

（2）增强CT 和灌注CT：需要时，可做此2项检查。增强CT扫描 发现造影剂外溢的“点征”（spot sign）是提示血肿扩 大高风险的重要证据［14-16］。

（3）标准MRI：标准MRI 包括T1、T2及质子密度加权序列在慢性出血及发现 血管畸形方面优于CT［17-19］。

（4）多模式MRI：多模式 MRI 包括弥散加权成像、灌注加权成像、FLAIR 和 梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供脑出血更多 的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像 （SWI）对微出血十分敏感［17］。

2.脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑 出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用 检查包括 CT 血管成像（CTA）、磁共振血管成像 （MRA）、CT 静脉成像（CTV）、磁共振静脉成像 （MRV）、经颅多普勒超声和数字减影血管造影 （DSA）等。

（1）CTA和MRA：两者是快速、无创性评 价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在

的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除 病变的存在［20-21］。与CTA早期（动脉期）发现的“点 征”相比［14-16］，延迟CTA 显示的“渗漏征”预示血肿 扩大风险的敏感度和特异度更高［22］；多时相 CTA （包括动脉晚期、静脉早期以及延迟像）也更易检出 “点征”［23］。如果血肿部位、组织水肿程度或颅内静 脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行 MRV 或 CTV 检查。

（2）DSA：能清晰显示脑血管各 级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血 管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变， 为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病 因病理解剖，是当前血管病变检查的“金标准”。

三、实验室检查

对脑出血患者应进行常规的实验室检查以了 解基本状况和排除相关系统疾病。此外，应根据患 者病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病 因。

常规检查通常包括：（1）血常规、血糖、肝肾功 能和电解质；

（2）心电图和心肌缺血标志物；

（3）凝 血酶原时间、国际标准化比率（INR）和活化部分凝 血活酶时间；

（4）氧饱和度。必要时应进行特殊检 查 ，如 疑 似 脑 血 管 淀 粉 样 变（cerebral amyloid

angiopathy，CAA），可行 APOE 基因检测。疑似毒 药物滥用时应行毒药物检查。

四、疾病诊断

1. 诊断标准：

（1）急性起病；

（2）局灶神经功能 缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头 痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；

（3）头颅 CT 或 MRI 显示出血灶；

（4）排除非血管性脑部 病因。

2. 病因分型按 SMASH-U病因分为：血管结构性 损伤（structural vascular lesions）、药物（medication）、 CAA、系 统 性 疾 病（systemic disease）、高 血 压 （hypertension）和 未 知 原 因（undetermined）［24］ 。

SMASH-U病因分类可行性强、接受度高，与脑出血 后短期、长期生存率和致死率一致相关。

3. 诊断流程：脑出血的诊断流程应包括如下步 骤：

第一步，是否为脑卒中？

第二步，是否为脑出 血？行脑CT或MRI以明确诊断。

第三步，脑出血 的严重程度？可根据 GCS 或 NIHSS 等量表评估。

第四步，脑出血的分型。

推荐意见：

（1）尽早对脑出血患者进行全面评 估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有关实验 室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（Ⅰ 级推荐，C 级证据）。

（2）对疑似脑卒中患者应尽快 行 CT 或 MRI 检查以明确诊断（Ⅰ级推荐，A 级证 据）。

（3）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重 神经功能损伤，应密切监测（Ⅰ级推荐，A级证据）。 CTA 和增强 CT 的“点征”（spot sign）有助于预测血 肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级 证据）。

（4）如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤 或CAA者，可根据需要选择行CTA、CTV、增强CT、 增强 MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或 SWI 检查， 以明确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（5）可应用GCS 或NIHSS等量表评估病情的严重程度（Ⅱ级推荐，C 级证据）。

脑出血的治疗

脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多 数的患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现 有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科 治疗。

来源:中华神经科杂志 2019 年12月第 52 卷第12期 Chin J Neurol，December 2019, Vol. 52, No. 12