连续性肾脏替代治疗（CRRT）的临床应用指征与并发症

一、临床应用指征

（1）肾脏疾病

①AKI伴有心血管功能衰竭 CRRT可以在任何时间改变水和溶质的清除参数进一步促进血流动力学稳定。维护稳定的血流动力学，有助于保护和恢复肾功能。

 ②AKI伴脑水肿 对于原有脑水肿患者，CRRT时血浆渗透压缓慢下降，脑组织水分保持稳定，CRRT血流动力学稳定可进一步维持脑灌注压不会引起颅压升高。

③AKI伴高分解代谢 AKI患者常处于高分解代谢状态，需要补充足够热量和蛋白质，为防止机体进一步消瘦需输入大量液体。

（2）非肾脏疾病

①全身炎症反应综合征(SIRS) CRRT通过对流及吸附作用清除炎症介质，调节免疫反应；调节体温，减轻液体负荷，改善氧供，纠正代谢性酸中毒等手段改善SIRS的反应过程及预后。

②急性呼吸窘迫综合征（ARDS）　CRRT通过清除炎症介质和血管外肺水可以改善机体氧和状态，提高ARDS的抢救成功率。

③多器官功能障碍综合征（MODS） CRRT防止MODS主要机制是：有效清除炎性介质和内毒素；改善各脏器功能；维持内环境稳定；为营养及代谢支持创造条件。

④挤压综合征 属高分解代谢性疾病，应早期、充分进行血液净化，以纠正电解质、酸碱失衡及碱化尿液，可以使肌红蛋白水平迅速下降。

⑤急性坏死性胰腺炎 CRRT能维持水、电解质、酸碱平衡、清除各种小分子毒素，还能清除各种水溶性炎性介质，下调炎症反应。

⑥肝性脑病 采用CRRT加血浆置换作为肝衰的支持疗法，通过清除氨、假性神经介质、游离脂肪酸、芳香族氨基酸等改善链氨基酸与芳香族氨基酸的比例，改善脑内能量代谢。

⑦药物或毒物中毒 CRRT效果比常规血液透析或腹膜透析更明显，对药物和毒物的清除率与超滤率呈正相关，与药物蛋白结合率呈负相关。

⑧慢性心力衰竭 CRRT可缓慢清除体内潴留的液体，以组织间液为主，可避免有效循环血量的下降，从而降低心脏前负荷，降低心室和肺循环的灌注压，增加心脏射血分数和心排量。

⑨心肺旁路 心肺旁路病人行CRRT主要目的是清除过多的容量负荷，减少肺内分流。

二、常见并发症？

（1）技术性并发症

①血管通路不畅 血管通路不畅是一严重并发症，可导致体外循环中血流量下降，导致血管通路凝血。

②血流量下降和体外循环凝血 当出现血管通路不畅、抗凝不足、低血压和心排量降低时，可出现血流量下降和体外循环凝血。

③管道连接不良 体外循环中血流量范围应为50～350ml/min。血路中任何部位突发连接不良，在无报警和监测情况下，可因大量失血而危及生命，必须严密监护。

④气栓 当静脉通道连接不良时,吸气相负压还是可以将气体吸入静脉系统形成气栓。

⑤水、电解质平衡障碍 在使用CRRT行液体管理和配置置换液时，要避免人为错误，否则极易导致容量和电解质失衡。

（2）临床并发症

①出血 主要原因包括抗凝过度，危重病人有出血倾向，穿刺技术不熟练。

②血栓 目前多使用CVVH模式，由于双腔导管置于静脉内，静脉局部可发生血栓，并有可能扩展至腔静脉。

③感染 ICU中患者由于免疫抑制,易于感染。体外循环的管道连接、取样处和管道外露部分可成为细菌侵入的部位。

④低体温 超滤时大量液体交换可致体温下降，计算热量摄入及评估营养和能量平衡时，需考虑体温的影响。

⑤营养物质丢失 CRRT在清除有害物质同时，也会造成营养物质的丢失，在肝合成蛋白障碍或长期治疗时营养物质丢失就会显得比较突出，必须及时在置换液中加以补充。

⑥血液净化不充分 随着CVVH、CVVHD、高容量血液滤过等的广泛应用，血液净化不充分不再成为制约CRRT应用的理由。