从上海探索看医保按绩效支付

入，38, 叙事药学-总38）-辛老师-  管理类—文献--目录（30）（291-200号）296号

2024-07-14记录

读后感：

读《从上海探索看医保按绩效支付》【1】后，本人有点感想，随笔记录。

本人毕生研究合理用药，安全用药，考虑是如何少化钱，治好病。在既往政策下，挨”批“的机会多。“有多少经济效益？"现在继续研究合理用药，不存在”经济效益“了。因为，吃的是养老金，化自己的钱，给人受益，不需要计算成本。

但这种模式，不符合经济规律，怎么办？上海在探索医保”按绩效支付“。但看了全文，仅进入这个思路，与合理用药、安全用药，还相距较远，但终究是政府想到这问题。

以最近简单案例：美罗培南2克，6 小时一次给药，未见效，经讨论综合分析，改1.5克，4小时一次给药，有效。另一个配合药的调整，从结果看，不是主体因互素，药物成本，前者日总量8克，后者日总量9克，排除了高价原研药投入。但医护人员工作量，从一天4 次给药，变为一天6 次给药，工作量增加1/3。

成本降低了，医药护人员有什么获益？就是给一顶”最美的人“花花帽吗。医药界人员需要养家糊口！。

另一角度，说实话，这种综合讨论分析，需要医药护专业人士长期联合协作，临床实践总结出来的！需要临床药师长期投入临床一线，参与临床合理用药研究，不断总结，才有效应。可社会整体，对药师的工作特性，认知度较低。

【1】医保管理新主张 2021年4月9日，上海市医保局发布《关于部分诊疗项目实行按绩效支付的通知》，对3个新技术诊疗项目探索医保按绩效支付。

从上海探索看医保按绩效支付，健康报，2021-05-24（7）

□上海创奇健康发展研究院执行院长 俞卫

2021-06-06，辛老师

医保管理新主张 2021年4月9日，上海市医保局发布《关于部分诊疗项目实行按绩效支付的通知》，对3个新技术诊疗项目探索医保按绩效支付。

从上海探索看医保按绩效支付

健康报，2021-05-24（7）

□上海创奇健康发展研究院执行院长 俞卫

要解决什么问题

目前，国家层面正在30个城市试点DRG（按疾病诊断分组）支付改革、在71个城市试点DIP（按分值付费）支付改革，今年年底要实现实际付费运行。这两种支付方式改革，都是按照当地平均水平预先定价，按照医保价格来支付某种疾病诊治所产生的费用，称之为前瞻性支付方式。

前瞻性支付方式的内涵是将医保基金的部分经济风险转移给医疗服务供方，使医院和医生在制定诊疗方案的时候必须考虑成本因素。

但有一个关键问题前瞻性支付方式没有解决，那就是资源配置的最优目标与患者健康的最终收益并不统一。因为住院通常仅仅是治疗的一个阶段，住院期间诊疗手段和药品材料使用的成本效益，并不代表完整疾病治疗的成本效益。

比如，一些技术创新的检查检验、治疗方案和药品材料，虽然价格昂贵，但疗效好，可以减少甚至避免后续治疗。从治疗全过程和患者健康恢复的最终效果看，创新技术的成本效益可能更好，但在前瞻性支付方式下却往往不被支持。

引入医保按绩效支付，就是为解决“资源配置最优目标与患者健康最终收益不统一”这一问题。

关注新技术使用效果

发达国家在住院、长期住院和门诊等医疗服务全面实行前瞻性支付方式之后，认识到控费思路的局限性，开始从医疗服务系统建设、完整疾病诊疗方案和创新技术的使用等几个层次，根据人群健康效果的多维度指标，来制定资源配置方式和支付方法，逐步形成了按照绩效支付的理论思路。

从国家医疗系统建设的视角来看，公平性和可及性是两个非常重要的绩效指标。从医院管理的视角来看，安全、运营效率和患者满意度则是重要的绩效指标。对于医生来说，患者健康的最终状态应该是治疗的目标，而恢复患者健康提供的所有医疗服务的成本效益是医疗服务的绩效，包括住院前后的诊疗手段，各个专科的协调和药品材料的使用等。

医疗服务的成本效益包括质量和成本两个关键维度。按照绩效支付就是引导医疗服务供给侧改革，提供以人群健康价值为目标的医疗服务，是推动价值医疗的重要举措。

上海市此次探索按绩效支付，是针对3个新技术诊疗项目：7种微小核糖核酸检测、人工智能辅助治疗技术和肿瘤消融治疗技术（冷冻）。医疗机构按照年度情况进行结算，达到指标要求的，全额支付；未达标的扣减5%。

而这3种技术的应用是否合理，其判定依据主要是：7种微小核糖核酸阳性检测率、人工智能辅助治疗技术的手术并发症发生率、肿瘤消融治疗技术（冷冻）的手术并发症发生率或者肿块缩小情况等。

可以看到，此次上海医保按绩效支付所涉及的3个项目比较简单，尽管并没有延展到肿瘤治疗全程，但是充分体现了按诊疗技术使用效果支付的原则。其意义在于，即鼓励医疗机构使用新的诊疗技术，又防止过度使用，最重要的是引导医生关注技术使用的效果，提高诊疗水平。

与医疗服务升级相适应

在逐步建立全民覆盖的医疗保障体系后，由第三方付费导致的过度使用医疗服务资源，成为医保管理的一个难题。

在全民医保建立之初，一般都是按照服务项目支付，而快速增长的医疗费用迫使医保寻找有效的控费方式。其中，住院按照病种分组预先定价就是控费的典型方式，其思路是鼓励低成本治疗方案，控制费用增长。但是前瞻性支付并没有解决过度使用医疗服务的问题，医院还是希望门诊和住院人数不断增长，对诊断治疗方案的整体成本效益不关注或者关注不够。

按绩效支付不是替代前瞻性支付，而是在成本管理基础之上关注诊疗服务的整合，减少不必要的服务。与控制费用相比，控制医疗服务量的难度更大，因为如何评价一个诊疗手段是否合理，需要医保与医院的合作。

在当前数字技术、人工智能和信息技术的支持下，药品、医用材料和诊疗技术的创新快速涌现，医学手段越来越精准。医疗服务管理必须做出“升级”，才能让成本效益更好的创新技术尽快应用到临床。而按照绩效支付，正是与之相适应的管理提升。

以DRG/DIP为代表的前瞻性支付方式实施之后，按照绩效支付推动以价值为基础的医疗服务，将成为医保管理水平提升的下一个目标。

导致的问题需要关注

医院可能会“挑病人”。当治疗质量和效果成为考核指标的时候，医院在收治患者的时候可能会有所选择，对重病和一些复杂疾病患者的收治会有顾虑。

管理成本有所增加。医保按绩效支付，就要对医疗服务的质量和疗效进行评价和衡量，这就意味着更为精细化的管理。这个过程需要各种数据的准确采集、汇总和分析，这些都会增加医疗服务的管理成本。

导致医院博弈行为。绩效指标过多会增加管理成本，但有限的绩效指标则会引导医院博弈：仅仅关注考核指标，忽略其他医疗服务质量。此外，三级医院收治的患者往往都在其他医院接受了治疗，如果前期的质量问题导致后期治疗效果差，医疗服务的绩效标准就很难合理制定。