医院感染管理

1.医院感染定义：指住院病人在入院 48 小时后获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染。但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。包括本次感染直接与上次住院有关；发生新的部位感染，或分离出新的病原体的感染；新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染；医务人员在医院工作期间获得的感染。

2.下述情况属于医院感染：

（1）无明确潜伏期的感染，规定入院 48 小时后发生的感染；

（2）有明确潜伏期的感染，入院起超过平均潜伏期后发生的感染；

（3）本次感染直接与上次住院有关；

（4）发生新的部位感染，或分离出新的病原体的感染；

（5）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；

（6）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染；

（7）医务人员在医院工作期间获得的感染。

3.医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。立即报告院感科。

4.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、

怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。立即报告院感科。

5.医院感染聚集：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。立即报告院感科。

6.医院感染院内报告时限：普通散发病例通过杏林系统 24 小时内报告，特殊感染立即报告。

7.标准预防： 

a 定义：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴

露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品和医疗器械

b 标准预防措施：①手卫生②个人防护③预防锐器伤④环境、物品的清洁消毒⑤正确处置患者用后

污染的织物⑥正确处置医疗废物。

8.多重耐药菌包括：

（1）MRSA——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

（2）ESBLs——产超广谱β-内酰胺酶细菌（如：大肠埃希氏菌 ESBLs、肺炎克雷伯杆菌 ESBLs）

（3）MDR/PDR-ab——多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌

（4）MDR/PDR-pa——多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌

（5）CR-AB——耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌

（6）CR-PA——耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌

（7）CRE——耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌

（8）VRE——耐万古霉素肠球菌

（9）多重耐药结核分枝杆菌

9. 耐药菌感染消毒隔离措施:

9.1 在病历夹、床头卡、护士站一览表、腕带上标注隔离标识，隔离标识为蓝色圆形卡片，在卡片

的中心标注耐药菌的名称。

9.2 首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。房间不足的情

况下可执行床边隔离，与其他患者床间不小于 1.1m。不宜将多重耐药菌感染者或定植患者与留置各种管道（如气管插管、深静脉置管等）、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

9.3 患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。如病人需离开隔离室进行治疗、检查时，应在检查申请单上标注蓝色隔离标识或电话通知相关科室，采取相应的隔离措施。

9.4 对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊 MDRO 感染患者或定植患者安排在最后进行。

9.5 工作人员选择合适的防护用品。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、分泌物、排泄物时应戴手套，必要时（如与病人或其环境，包括家具、床栏杆等有大面积接触，或病人有大小便失禁的情况）应穿隔离衣，当遇到可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）应戴外科口罩和护目镜。

9.6 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防 MDRO 感染。

9.7 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用。不能专人专用的医疗器械、器具及物品如轮椅、担架、床旁心电图机、心电监护仪等要在每次使用后用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。详见《医院常用物品清洗消毒灭菌操作规程》。

9.8 患者附近的环境、高频接触的物体表面（心电监护仪、输液泵、呼吸机表面、计算机键盘和鼠标、电话机、患者窗栏杆和床头桌、门把手、水龙头等）每日 2 次清洁和擦拭消毒，消毒用 500mg/L含氯消毒剂。出现多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。详见《医院环境、物表清洁消毒操作规程》。

9.9 当地面、物体表面、仪器表面等受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁消毒，详见《医院环境、物表清洁消毒操作规程》。

9.10 保洁用具单独使用，用后物业公司集中清洗消毒。

9.11 送检标本要用密闭容器盛放运送。

9.12 患者解除隔离、调床、出院或者死亡，应对病室（或床单位）进行终末消毒。

9.13 患者隔离期间要定期监测 MDRO 感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离，耐万

古霉素金黄色葡萄球菌还需连续两次培养阴性。

10.手卫生的 5 个重要时刻：接触患者前；接触患者后；进行清洁、无菌操作前；接触患者体液后；

接触患者周围环境后。

11.六步洗手法：内、外、夹、弓、大、立、完（腕），揉搓时间至少 15s。

12.速干手消毒剂使用：

a 产品启用后的使用有效期应符合使用说明书的要求。开启后需标注开启时间、失效时间。

b 速干手消毒剂使用需按六步洗手法揉搓至少 15s，作用时间参照产品使用说明书。

13.何时可用速干手消毒剂代替洗手：在双手没有明显污迹或者无明确病原体污染的情况下，清洁洗

手和手消毒可以相互代替。

14.何时必须流动水洗手：a 手部有明显污迹时；b 可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时应洗手。

15.锐器伤后的处理：报告科室负责人。

a 立即捏住伤口近心端，向伤口部位方向推挤，挤出伤口部位的污血；

b 立即用流动水冲洗；

c 碘伏、75%酒精或碘酒消毒。

16.各类消毒剂的使用注意事项：各类皮肤消毒剂（如碘伏、安尔碘、醇类等）应注明开启时间，开启后连续使用时间不应超过 7 天，或遵循厂家的使用说明。含氯消毒剂应现用现配、配制后使用时间不应超过 24h，使用前应检测浓度并记录，容器上应注明消毒剂名称、浓度或配制方法。 

17.污点的处理：a 少量（<10ml)溅污时：放置警示牌→做好个人防护（穿工作服、戴手套、戴口罩）→用消毒湿巾/抹布清除污物→用含有 500mg/L 含氯消毒剂的抹布擦拭消毒，作用时间 30min→消毒湿巾丢弃在黄色垃圾袋/抹布丢至污桶→脱去手套丢至黄色垃圾袋→洗手→撤警示牌。

b 大量（>10ml)溅污时：放置警示牌→打开洒溢处置箱→做好个人防护（穿工作服、戴手套、戴口罩）→用一次性吸湿材料覆盖清除污染物→将脏污的吸附材料放入黄色垃圾袋→采用蘸有 2000mg/L的含氯消毒剂的纸巾或高水平消毒湿巾以污染表面为中心，由外向内擦拭消毒物体表面 2 遍，作用时间30min（若采用含氯消毒剂表面擦拭时，消毒后应用清水擦拭，去除消毒剂残留）→纸巾/湿巾

丢至黄色垃圾袋→脱去手套丢至黄色垃圾袋→手卫生→撤警示牌。

18.医疗废物包装及分类：黄色专用标识垃圾袋、锐器盒。3/4 满封口收集，或锐器盒 48 小时。

医疗废物分感染性废物、病理性废物、化学性废物、损伤性废物、药物性废物。

19.不同医用物品对人体的危险性分级及相应的消毒或灭菌方法：

A 高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。应采用灭菌方法处理；

B 中度危险性物品：与完整黏膜相接触的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；

C 低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。