肺腺癌转移，治疗22个月死亡……

患者女，52岁，农民。2016-11-16因“体检发现右肺占位5天”入院。（病例来源：中国科学院大学附属肿瘤医院--胸外科）

简要病史：

• 2016-11-11 当地医院胸部CT：右肺中叶内侧段类圆形软组织密度影2.6*2.4cm大小，气管隆突前结节影，0.65cm。提示：1、右肺中叶结节，建议增强，2、左肺舌段陈旧性病灶，3、纵隔淋巴结增大，4、肝左叶囊性病灶。
• 2016-11-12当地医院PET/CT：1、右肺中叶MT（2.6*2.8cm，SUV10.2）伴右肺门、纵隔淋巴结转移可能大（SUV4.5），2、双肺散在纤维灶，3、肝囊肿，胆囊结石，4、子宫术后缺如，5、颈胸腰椎退行性改变。

体格检查：两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，双侧锁骨上颈部未及肿大淋巴结。

既往因“子宫肌瘤”行子宫全切术，余个人史、既往史无特殊。

诊断：肺占位性病变、子宫切除术后。

辅助检查：

• 2016-11-17本院胸部增强CT示：右中肺可见一大小约2.5cm×2.1cm不规则结节影，增强扫描呈不均匀强化，边缘分叶、索条及胸膜牵拉。纵隔4R组增大淋巴结。
• 影像诊断： 1、右中肺结节，考虑恶性肿瘤。 2、右肺胸膜下类小结节，考虑良性，建议隔期复查。 3、纵隔增大淋巴结。 4、肝小囊肿。胆囊结石。 5、腹膜后散在小淋巴结。
• 2016-11-18支气管及颅脑MRI未见异常。
• 2016-11-20右肺穿刺活检，病理提示：腺癌。

2016-11-17 CT

第一次讨论：初始治疗

1、 讨论过程：

DRGS思维

临床治疗方式，如何影响DRGs分组？

    肺癌根治性放疗——恶性肿瘤放射治疗z51.003，肺恶性肿瘤C34

    肺癌化学治疗——恶性肿瘤化学治疗Z51.102，肺恶性肿瘤C34

    肺癌靶向治疗——恶性肿瘤靶向治疗Z51.801，肺恶性肿瘤C34

    肺癌外科手术治疗——肺恶性肿瘤C34；

                                                手术编码：胸腔镜下肺叶切除术，纵隔及肺门淋巴结清扫术

IIIA-N2 NSCLC的四种不同预后亚型-Robinson分类：

N2患者外科治疗策略：

• 国家卫健委2018年颁布《原发性肺癌诊疗规范》：
• N2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径<3cm或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且预期能完全切除的病例，推荐开展MDT讨论，推荐新辅助化疗+/-放疗+手术，或者手术+化疗+/-放疗的方案。

2、讨论结果

建议患者：

•    新辅助化疗+手术
•    根治性放化疗
•    手术+术后辅助治疗

3、初始治疗

患者强烈要求手术，拒绝行新辅助治疗。

患者于2016-12-08在全麻下行胸腔镜右中肺癌根治术，手术及恢复过程顺利。

术后常规病理：（右中）肺结节型（瘤体2.6×2.5×2cm）低分化癌（结合特染及免疫组化，符合低分化腺癌，实性为主型），转移或浸润至（右中肺内支气管旁）0/2只、（第 2组）0/2只、（第4组）1/2只、（第7组）0/3只、（第9组）0/1只、（第11组）1/2只淋巴结伴炭末沉着。支气管切缘阴性，未见明显脉管癌栓及神经侵犯。

免疫组化：CK5/6(灶+)、TTF1(-)、P63(个别+)、P40(个别+)、Napsin A(-)、CK7(+)、c-Met(-)、ROS1(-)、Ki-67(+,40%)、CD56(-)、CHG-A\CgA(-)、Sy(-)。

分子检测：肿瘤样本中检测到EGFR基因Ex19　Del突变(弱阳)(ARMS) 。

病理分期：pT1N2M0 IIIA期

第二次讨论：术后辅助治疗

1、 讨论过程：

•回顾性研究表明：建议对pN2术后患者进行术后辅助放疗

2、讨论结果

建议患者：术后辅助放化疗

3、术后辅助治疗

• 患者于2017-01-03至2017-03-07予以培美曲塞+顺铂4周期静脉化疗：培美曲塞0.88g静滴d1+顺铂43mg静滴d1-3。
• 患者于2017-03-23开始行辅助放疗：右侧肺门及右侧纵隔淋巴引流区 PTV DT50Gy/25F，周围正常组织限制剂量：双肺V20=12%，V30=20.7%，心脏V40=6.8%，脊髓最大剂量=41.5Gy。
• 2017-04-20复查胸部CT：右肺癌术后化疗后：对比2017.02.16 1、右肺术后改变。 2、右肺胸膜下类小结节，考虑良性，较前相仿；左肺少许纤维灶。左侧胸膜稍增厚。
• 患者开始进入随访。

4、 第一次复发

2017-09-01因“头晕2周”再次入院。

入院查体：神志清，精神软，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，肢体力及感觉无殊，病理征阴性。两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，双侧锁骨上颈部未及肿大淋巴结。PS=1。

2017-09-04颅脑 MRI：左侧枕叶及小脑实质内见多发小结节灶，T1WI上呈低信号，T2WI上呈稍高信号，增强后，强化较明显；较大者直径约2.2cm，边缘见小片状水肿影；各脑室、脑池和脑沟形态无殊，中线结构无移位。颅骨无殊。提示：左侧枕叶及小脑实质多发转移性肿瘤。

胸部+腹部增强CT、全身骨显像、颈部+锁骨上超声等检查均未见明显异常。

诊断：右肺腺癌术后脑转移 rT0N0M1 IVb期

第三次讨论：脑转移的治疗

1、 讨论过程：

2、讨论结果

建议患者：

• EGFR-TKI靶向药物治疗（优选第三代药物奥希替尼）；
• EGFR-TKI联合化疗/贝伐珠单抗；
• 联合全脑放疗或SRS治疗。

3、第一次复发

• 2017-09-09起行全脑放疗：处方剂量PTV DT 30Gy/10F及脱水降颅压治疗。
• 同时予易瑞沙靶向治疗。
• 治疗后患者症状改善。当地医院复查脑MRI提示：脑转移瘤有所缩小。疗效SD。

4、第二次复发

2017-12-12患者因“双下肢麻木伴行动不能进行性加重1周”再次入院。

入院查体：轮椅入院，神志清，精神软，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧下肢肌力1-2级，感觉减退。病理征阴性。PS=3。

外院胸椎MRI示：脊髓内约T12椎体水平异常强化结节，结合病史考虑转移瘤。

外院胸部CT示：两肺多发转移病灶。

外院脑脊液细胞学检查发现腺癌细胞。

外院脑脊液NGS分子检测提示EGFR Exon19突变，丰度0.04%，EML4-ALK融合基因阳性。

对术后标本重新进行免疫组化，结果示：ALK（+）。

诊断：右肺腺癌术后脑转移、脑膜转移、脊髓内转移、双肺转移，rT0N0M1c IVb期。

第四次讨论：脑转移的治疗

1、 讨论过程：

DRGS思维二

•患者疾病进展，发生多处转移后，如何确定合适的诊断？

初次发现脑继发恶性肿瘤。主要诊断：脑继发性恶性肿瘤；肺恶性肿瘤及其他继发恶性肿瘤作为次要诊断；

治疗性和诊断性操作，可以提高DRGs评分；

脑继发，脊髓继发，肺继发恶性肿瘤一直伴随。治疗作为主要诊断，本案中靶向治疗作为主要诊断，脑继发性恶性肿瘤、肺继发恶性肿瘤、肺恶性肿瘤作为次诊断。

2、讨论结果

建议患者：

• ALK-TKI靶向治疗；
• EGFR-TKI联合ALK-TKI双靶治疗；
• 脊髓转移瘤局部放疗。

3、第二次复发

• 自2017-12-20起予以易瑞沙+克唑替尼靶向治疗，予以相应脊髓转移瘤姑息放疗，DT30Gy/10F 。
• 服用靶向药物+放疗第五天，肌力恢复至4级，能在家属搀扶下行走，治疗第三月能独立缓慢行走。
• 患者出院后，在外院继续随诊。持续服用靶向药物。
• 当地医院复查胸部CT及颅脑MRI，提示肺部及颅内病灶缩小明显。疗效PR。

4、第三次复发

• 2018-07患者当地医院复查，CT提示右侧肺门、右肺近纵隔、相邻纵隔、左侧肺门内多发软组织影，肿瘤复发考虑，右肺多枚小结节，转移瘤考虑。
• 患者来我院门诊就诊。查体：神志清，精神软，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧下肢肌力3-4级，感觉正常。病理征阴性。PS=2。
• 诊断：右肺腺癌术后脑转移、脑膜转移、脊髓内转移、双肺转移，rT4N3M1c IVb期。

第五次讨论：再次复发的治疗

1、 讨论结果：

建议患者：耐药基因检测

2、第三次复发

患者拒绝行基因检测。于当地医院对症支持治疗，服用安罗替尼，疗效不佳。

根据随访结果，患者于2018-09因疾病进展死亡。

病史总结