ulcerative colitis(UC）溃疡性结肠炎

概述

溃疡性结肠炎( ulcerative colitis,UC)是一种原因不明的慢性结肠炎症,为消化內科常见病。临床上主要以腹痛、腹泻、黏液脓血便为特征,反复发作,严重影响患者身心健康。目前UC的治疗主要以5-氨基水杨酸类药物、糖皮质激素与免疫抑制剂为主,难治性UC可考虑英夫利西单抗。若常规治疗效果欠佳,可考虑中药口服、灌肠治疗,配合益生菌调节肠道菌群,或者配合穴位按摩、针灸、营养支持、情志护理等方法缓解症状,若岀现手术指征需行外科手术治疗。

病因

纵观多年的研究及国内学者的调查分析,不难看出·传因素是患病基础,免疫紊乱是发病机制的关键,免疫调节异常,肠道屏障损伤对致病原攻击的易感性增加,同时机体的体液免疫、细胞免疫防御能力下降,对外来的致病原的反应性增强,肠道易感性增加,肠黏膜通透性增强,出现免疫致敏淋巴组织。加之外界环境的致病原如细菌、病毒、“毒素”膳食微生物抗原及对化学品的“应激”反应等等多种因素作用的结果。

(1)消化系统表现:①腹泻:见于大多数患者,主要与炎症导致大肠黏膜对水、钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。②黏液脓血便:见于大多数患者,为活动期重要表现,系黏膜炎性渗岀、糜烂溃疡所致。大便次数及便血程度与病情轻重有关:轻者排便2~4次/日,便血轻或无;重者>10次/日,脓血显见,甚至大量便血。③腹痛:多有轻至中度腹痛,为左下腹或下腹阵痛,也可累及全腹。常有里急后重,便后缓解。④体征:轻、中型患者仅有左下腹轻压痛,重型和暴发型患者常有明显压痛甚至肠型。若出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等体征,应考虑并发中毒性巨结肠、肠穿孔等。

(2)全身反应:中、重型患者可有低至中度发热。高热常提示有严重感染、并发症或病情急性进展。重度患者可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水和电解质平衡紊乱等

(3)肠外表现:①病情控制后可缓解的肠外表现:包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等,这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。②与溃疡性结肠灸共存的肠外表现:包括骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等。这些肠外表现与溃疡性结肠炎共存,但与其本身的病情变化无关。

治疗方法

1.5-氨基水杨酸:可抑制肠黏膜的前列腺素合成和炎症介质白三烯的形成,抗炎作用显著。临床常用的药物主要有柳氮磺吡、美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮等。目前很多国内外专家通过临床疗效对比试验得出美沙拉嗪治疗UC的疗效和安全性要高于柳氮磺吡啶。5-ASA不良反应可能有恶心、呕吐、肾损害、可逆性男性不育、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血、心肌炎等,所以在使用5-ASA期间需要定期监测血常规、肝肾功能等。

2.肾上腺皮质激素类药物:肾上腺皮质激素类药物可以降低毛细血管通透性,阻止细胞磷脂中花生四烯酸转化为游离花生四烯酸,减少白三烯、前列腺素等炎性介质生成,从而抑制炎症反应,对溃疡性结肠炎急性发作期有较好的疗效。泼尼松、氢化可的松、地塞米松等传统型GC已广泛应用于临床,更值得注意的是布地奈德、二丙酸氯地米松、巯基可的松异戊酸脂等新型GC在治疗UC中也取得可观疗效,并且新型GC有副作用小的优势,可能更易被患者接受。GC在治疗UC时需要根据患者具体的病情程度和病变累及部位选择合适的给药剂量及途径。给药途径主要有口服、静脉注射、灌肠等。

3.免疫抑制剂治疗:UC的发病与免疫机制失调有关,尤其是与T淋巴细胞活化、白细胞介素1、肿瘤坏死因子α释放关系密切,所以近年来国内外专家将免疫抑制剂治疗激素依赖溃疡性结肠炎(SDUC)作为突破点来硏究,常用于UC治疗的免疫抑制剂有环孢素A(CSA)、硫唑嘌呤(AZA)、6-巯基嘌呤(6MP)、甲氨蝶呤(MTX)及他克莫司等。

4.生物制剂:用于UC的生物制剂主要是英夫利西单抗(infliximab,IFX）,这是一种抗肿瘤坏死因子α的单克隆抗体,可诱导表达抗肿瘤坏死因子α的细胞凋亡,从而抑制炎症反应,已有研究证实IX对中重度难治性炎症性肠病的诱导缓解和维持治疗有效,而且2012年新修订的炎症性肠病诊断与治疗的共识意见也肯定了IFX治疗UC的价值,其他生物制剂包括聚乙二醇化西他丽珠单抗(曾称为CDP-870)和阿达木单抗。

5.中药治疗:传统中医学认为溃疡性结肠炎属于“肠癖、久痢”等范畴,主要致病邪气为湿热,是脾胃虚弱、湿热内蕴、肾阳不足、瘀血阻滞等多个因素作用的结果。以中华中医药学会脾胃病分会对UC的分型来介绍,UC分为6个证型:大肠湿热证、脾虚湿蕴证、寒热错杂证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证和阴血亏虚证。根据这6种证型选用各自对应的基础中药汤剂:大肠湿热证芍药汤,脾虚湿蕴证-参苓白术散,寒热错杂证-乌梅丸,脾肾阳虚证-理中汤合四神丸,肝郁脾虚证-痛泻药方,阴血亏虚证-驻车丸。

6.外科治疗:国内外炎症性肠病诊疗共识指南中UC的手术指征比较一致,绝对手术指征为:大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变的患者。相对手术指征为:(1)经积极内科治疗无效的重度UC,合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜早期行手术治疗;(2)经内科治疗疗效欠佳和(或)药物不良反应已严重影响生存质量的患者。对于决定行手术治疗的患者,管床医师需要为患者制定最佳个体化围手术期治疗方案,在缓解病情的前提下,尽可能减少激素、免疫抑制剂、英夫利昔的剂量,最大程度降低术后并发症发生的风险。