continuous blood purification连续血液净化

概述

连续血液净化(CBP),又称连续肾脏替代治疗(CRRT）,是重症患者常用的一种救治技术。目前已成熟的应用于处置急、慢性肾功能衰竭;药物、毒物及生物性中毒;是处置多脏器功能不全或衰竭综合征( MODS/MOF)等重危症最先进的治疗方法之一。体外循环持续地內环境改善,在处理临床各科、多种传统疗法难治性疾病有确切的辅助疗效,甚或是关键性疗效。特别在特大自然灾害、重大突发事件或事故伤害、卫生疫情发生时,复杂性重危病人的处置过程中都承载了重要作用。

CBP治疗的原理

CBP通过弥散、对流或吸附以清除溶质,其基本原理如下:

1.弥散是指血液和透析液中的分子穿过半透膜两侧,在限定的空间内自由扩散,最终达到相同的浓度。弥散的驱动力是溶质分子的浓度差,最终的结果是溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运。

2.对流是指当半透膜两侧的液体存在压力差时,液体就会从压力高的一侧流向压力低的一侧,液体中的溶质也会随之穿过半透膜。半透膜两侧的压力差称为跨膜压,即对流的源动力。影响通过对流清除溶质的因素有滤过膜的面积、跨膜压、筛选系数和血流量等。中等分子质量物质可通过对流机制予以清除。

3.吸附是指通过将溶质吸附在滤器膜的表面,或吸附在滤器中活性炭、树脂上,从而清除溶质分子。吸附作用与溶质的浓度关系不大,主要与溶质和膜的亲和力以及膜的吸附面积有关。

重症患者CBP容量管理的分级

美国肾内科知名专家 Bouchard和 Mehta根据患者病情轻重,将CBP的容量管理分为三个强度级别:(1)一级水平容量管理:是最基本的液体管理水平,一般以8~24h作一时间单元,估计8~24h内应去除的液体量,然后计算和设定脱水速率。一级水平的容量管理适用于血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动的轻症患者。(2)二级水平容量管理:是较高级的液体管理水平,动态调整脱水速率,以保证每小时都达到液体平衡目标,适用于病情相对较重、但血流动力学尚稳定者。(3)三级水平容量管理:扩展了二级的概念,以精确的血流动力学指标(如CVP)随时指导调节每小时液体的净平衡。适用于存在血流动力学不稳定、心衰、脑水肿或肺水肿的患者及儿科重症患者。

重症患者在行CBP时,为了更好地维持血流动力学稳定和保护残余肾功能,可根据患者循环状态、容量耐受程度及溶质清除要求等,采用二级或三级的容量管理方式。由于重症患者常存在循环不稳定或脑水肿、肺水肿等情况,多数应实行三级水平的容量管理。

CBP液体平衡目标的实现

CBP液体平衡目标滴定的基本步骤如下:医生将设定的总液体平衡目标(12或24h液体正平衡或负平衡多少毫升)以书面的形式通知床旁护士。护士首先将总液体平衡目标换算成每小时液体平衡目标;然后估算下一小时患者的液体入量和出量;最后根据估算值及目标设定CBP脱水速率。

目前国内不同单位管理CBP的方式不同,即使是同一单位的不同科室管理CBP的方式也不尽相同。就血滤机参数而言,如脱水速率,有的单位是授权给护士调节;有的单位是授权给医生调节。建议脱水速率由护士来调节比较合理。因为若仅由医生来调节脱水速率,而护士管理输液,脱水速率不能及时随入液量调整,易发生单位时间正平衡或负平衡过多的情况,对患者是不利的。