急性肺栓塞究竟如何抗凝？

一抗凝治疗的适应征

1、不伴血流动力学障碍的急性肺栓塞者；

2、临床高度疑诊PE等待检验性结果时（待进一步治疗者）；

3、已明确诊断深静脉血栓者，无特殊禁忌可立即开始抗凝治疗；

4、溶栓后需序贯治疗者。

二抗凝的禁忌症：

1、活动性出血、凝血机制障碍、严重高血压、严重肝肾功能不全及有近期手术史；

2、妊娠前三个月、产前六周，亚急性细菌性心内膜炎、心包积液、动脉瘤及消化道溃疡。

三常用抗凝药物：

1、普通肝素（UFH）：起效迅速、作用较强，常为首选抗凝药物之一。特别是肥胖、严重肾功能不全有出血倾向者，推荐普通肝素抗凝治疗。首剂负荷量为80 IU/kg（或5000 IU静推），然后以18 IU/（kg·h）速度泵入，检测APTT,根据APTT调整肝素剂量。最初24小时内每4-6小时检测一次APTT,使APTT尽快达到并维持正常对照值的1.5-2.5倍，之后可每日测一次。值得注意的是，由于APTT检测结果的波动性，治疗初期需动态监测。

2、低分子肝素（LMWH）：临床应用的便利性、生物利用度、半衰期及量效关系均优于普通肝素，若无禁忌，多数患者可以安全使用。但重度肥胖、孕妇、出血高风险者、药物抗凝强度不易检测者和肾功能不全者，在肌酐清除率低于30 ml/min或LMWH用量增加时，出血的危险性增大，需检测抗Xa因子活性并据此调节剂量。

3、维生素K拮抗剂（VKA）：

（1）华法林：常用剂量为起始5 mg口服，维持量2.5-5.0 mg/d。高龄、体弱、营养不良、慢性心力衰竭或肝脏疾病起始剂量应<5 mg。

（2）双香豆素：口服，第一日100~200 mg，次日起用维持量，每日50~100 mg。服药期间应定时测定凝血酶原时间。手术后3天内、妊娠后期、哺乳期、肝、肾功能不全，严重的高血压及有出血倾向者禁用。

4、其他抗凝药物：

（1）磺达肝素：人工合成戊糖，可选择性间接抑制Xa因子从而发挥抗凝血作用。优点为起效迅速、不经肝脏代谢、不与非特异蛋白结合、生物利用度高达100%、药物动力学稳定，无需常规实验室监测，不引起血小板减少及出血并发症，更加安全、易化治疗。目前尚无方便有效的拮抗剂，因此对进行创伤性诊断检查及有出血高风险的患者应慎用。药物经肾脏代谢，有明显肾损伤者慎用。

（2）阿加曲班：精氨酸衍生的小分子肽，直接抑制IIa,抑制凝血酶诱导的血小板聚集，不引起血小板功能障碍和数量减少，抗凝作用迅速，可应用于肝素诱导的血小板减少症和不能耐受肝素者。

四急性肺栓塞的抗凝时程

1、由一时性或可逆性诱发因素（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞推荐抗凝时程为3个月；

2、无明显诱因的首次肺栓塞（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗；

3、无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗；

4、对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议产期抗凝。

五抗凝治疗的并发症

　　并发症包括：出血、肝素导致血小板减少（HIT）、骨质疏松（长期大量用肝素）、皮肤坏死（用华法林少见并发症）。

六抗凝的监测

　　包括：APTT（肝素）；血小板计数（肝素）；抗FXa活性（LMWH）；INR（华法林）。