外科学总论复习总结

第一章 无菌术

1.橡胶类物品灭菌

• 高压蒸气灭菌法化学气体灭菌法煮沸法

2.玻璃类物品灭菌：

• 高压蒸气灭菌法煮沸法干热灭菌法

3.消毒剂：就(酒精)自己(氯己定)笨(苯扎溴铵)

药物浸泡时酒精每周校对1次，灭菌后可保存2周

★手术室管理遵循（D/W/M）原则

Day:每天清洁消毒一次

Week:每周彻底清扫一次

Month:每月细菌培养一次

★气性坏疽、破伤风感染者术后 （手术室）

• 40%甲醛+高锰酸钾熏蒸

★肝炎、开放结核、铜绿假单胞菌（手术器械）

• 有效氯浸泡 60min

第二章 水电解质紊乱及酸碱失衡

1.脱水类型及酸碱失衡

等渗/低渗→代酸、代碱中毒

高渗→代酸 (高渗性脱水血清Na+＞150mmol/L)

尿比重升高：高渗 等渗

腱反射亢进：高渗性脱水 代碱 低钙

肌无力/腱反射减退：高钾 低钾

低钾→窦速(室早) 心律失常 U波

高钾→窦缓 室颤/心脏骤停

2.不同脱水类型及酸碱失衡补液原则

低渗性脱水:高渗盐水

等渗性脱水:平衡盐(1:2NaHCO3+NaCl)/林格氏液

高渗性脱水:5%葡萄糖/0.45%NaCl

丧失胃液→低钾低氯性碱中毒：生理盐水/5%葡萄糖盐+KCl溶液

异常损失量=异常丢失量Xml葡萄糖盐

生理需要量=500ml 5%葡萄糖盐+1500ml 10%葡萄糖

3.低镁血症

高钾血症时，可补钙缓解钾对心肌的毒性

高镁血症时，可补钙对抗镁对心脏和肌肉的抑制

4.急性肾衰竭(三高三低)

三高：高钾血症，高镁血症，高磷血症

三低：低钠血症，低氯血症，低钙血症

第三章 输血

1.红细胞制品的选择

• 浓缩红细胞：急性失血 慢性贫血 心功能不全洗涤红细胞：对白细胞凝集素有发热反应，肝肾功不全，不能耐受库存血中之高钾者，自身免疫溶血性贫血，PNH去白细胞的红细胞：反复输血，骨髓移植辐射红细胞：输血相关移植物抗宿主新鲜冰冻血浆(FFP)：FⅧ因子和FⅤ因子冷沉淀：纤维蛋白原、FⅧ及血管性假血友病因子(vW因子)主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋白缺乏症

2.保质期

①棉签拆开四小时（4h）

②碘酊打开后1周（7天）

③高压蒸汽灭菌2周（14天）

④抗凝血保存3周，加了腺苷5周

⑤环氧乙烷半年（6个月）

总结：一二三周碘蒸凝，环球旅行6个月

第四章 休克

1.败血症休克

• 急性梗阻性化脓性胆管炎绞窄性肠梗阻重症胰腺炎继发性腹膜炎【溶血性链球菌 肺炎双球菌】

2.尿量

• 尿量＜25ml／h比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足血压正常 尿量少、比重低，提示有急性肾衰竭尿量＞30ml／h以上时，则休克已纠正

3.微循环(占总循环量20%)

• 迂回通路：

微A→后微A→毛细血管前括约肌→真毛细血管网(无平滑肌细胞)→微V

20%交替开放 物质交换

• 直捷通路:

微A→后微A→通血毛细血管→微v

经常开放 血液回心

• 动静脉短路：微A→微v

经常关闭 体温调节

4.休克

G+菌:外毒素，白细胞增高

G -菌:内毒素，三低（低体温，低白细胞，低血压)

烧伤1-2天 →体液渗出期 →低血容量休克

烧伤3-10天 →急性感染期 →感染性休克

对比记忆:

G-感染性休克: 低体温、低白细胞、低血压

死亡三联症:凝血功能障碍、低体温、酸中毒

第五章 麻醉

1.全麻分类

①吸入麻醉药：

• 地氟烷(心地善良)：适合心脏手术，麻醉维持七氟烷:麻醉诱导和维持异氟醚(压抑)：控制性降压氧化亚氮（笑气）：肠梗阻禁用

②静脉麻醉药：（静脉麻醉药，肌松药，镇痛药）

• 依托咪酯(衣脱→ 心动)：年老体弱、冠心病 (肌松药维库溴铵也是用于冠心病，维护心脏)丙泊芬/异丙酚：呼吸、循环明显抑制 (成人)琥珀胆碱,氯氨酮(氯—绿—青)：青光眼禁忌，有镇痛作用

2.麻醉理化性质与药物性能

• 油／气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC则越小吸入麻醉药的可控性与其血／气分配系数相关，血／气分配系数越低者，在肺泡、血液和脑组织中的分压达到平衡状态的时间越短，因而在中枢神经系统内的浓度越容易控制

3.麻醉前准备

• 血压控制180/100mmHg以下服用洋地黄、β受体阻滞剂建议手术当天停药合并糖尿病者，择期手术前应控制空腹血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于（++) 尿酮体(－)吸烟者停止吸烟2周

4.麻醉中的注意事项

• 全麻时导管插入气管内的深度为4—5cm，导管尖端至中切牙为18—22cm

5.局麻药的药理

①局麻药的分类

• 酯类麻醉药: 普鲁卡因 、丁卡因酰胺类麻醉药:利多卡因、布比卡因、罗哌卡因

酯类局麻药→血浆假性胆碱酯酶水解【过敏反应】

酰胺类局麻药→肝内被线粒体酶水解

②局麻药的理化性质和麻醉效能

起效时间/弥散性能：解离常数

麻醉效能：脂溶性

作用时间：蛋白结合率

解离常数越大→非离子部分越小→起效时间越长

解离常数越大→非离子部分越小→弥散性能越差

脂溶性越高→麻醉效能越强

蛋白结合率越高 →作用时间越长

☞★弥散性能：利多＞布比＞丁卡因＞普鲁卡因

☞★作用时间：布比＞丁卡因＞利多＞普鲁卡因

☞★毒性作用：普鲁卡因最弱，丁卡因最强

布比卡因、罗哌卡因→分娩镇痛 (布洛芬)

布比卡因有心脏毒性，罗哌卡因是分娩的首选

★一次限量：

• 普鲁卡因：1000mg丁卡因： 表面麻醉40mg 神经阻滞 80mg利多卡因：表面麻醉100mg 神经阻滞400mg布比卡因、罗哌卡因150mg

6.麻醉的分类(广义的局麻包括椎管内麻醉)

(1)局部麻醉：

• 表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞

神经阻滞时的麻醉部位：

• 锁骨上径路：干【骨干】肌间沟径路：根【根基】腋径路： 支【椰汁】

锁骨上径路:膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 气胸（最常见）

肌间沟径路:膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 全脊髓麻痹(最严重)

颈丛阻滞: 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 药液误入蛛网膜下腔/硬膜外间隙

臂丛神经(C5-T1的前支)

(2)椎管内麻醉

①蛛网膜下腔阻滞麻醉：鞍区麻醉

②硬膜外阻滞麻醉:骶管阻滞(硬脊膜囊，终止于S2水平→骶管麻醉时不超过S2)

记忆技巧:骶管-硬膜外，鞍区-腰麻(抵外必先安内)

药物的作用部位：

a.蛛网膜下腔阻滞麻醉时，局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。

b.硬膜外阻滞时局麻药作用的途径可能有：

①通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙，作用于脊神经根

②药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经

③直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下隙

病人仰卧位时C3和L3位置最高;T5和S4最低

神经纤维被阻滞的顺序

自主神经（C类纤维传导的痛觉及交感神经）

↓

感觉神经（Aδ传导的温痛觉、Aβ传导的触压觉）

↓

运动神经（Aα纤维传导的躯体运动）

↓

本体感觉 (Aα纤维传导的)

交感神经最先被阻滞，且阻滞平面一般比感觉神经高2～4个节段；运动神经最迟被阻滞，其平面比感觉神经要低1～4个节段

(3)腰麻的禁忌证：

①中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高

②凝血功能障碍

③休克

④穿刺部位有皮肤感染

⑤脓毒症

⑥脊柱外伤或结核

⑦急性心力衰竭或冠心病发作

(4)麻醉平面的调节

蛛网膜下隙：剂量(最重要)、体位、间隙、速度

硬膜外：间隙(最重要)、容积、导管方向、方式

第六章 围术期处理

1.术后体位

①颈、胸手术后→高半坐位卧位

②腹部手术→低半坐位卧式或斜坡卧位

③脊柱或臀部手术→俯卧或仰卧位

④肥胖病人→侧卧位，有利于呼吸和静脉回流

⑤颅脑手术后如无休克或昏迷，取15~30°头高脚低斜坡位

⑥腹腔内有污染→尽早改为半坐位或头高脚低位，以便体位引流

⑦休克→下肢抬高15~20°头部和躯干抬高20~30°

2.术后发热－5个“w”

Wind-----（术后1-2天）肺部因素如肺炎、吸入性肺炎、肺栓塞、肺不张

Water----（术后3-5天）尿路感染

Walking--（术后4-6天)化脓性/非化脓静脉炎

Wound---（术后5-7天）手术部位感染

Wonder drug-（术后7天以上）吻合口瘘、药物热，深静脉置管引起的感染

3.拆线时间

乳胶管 1~2天

头面颈 4~5天

下腹会阴 6 ~7天

上腹部、臀部、背部、胸部 7~9天

四肢手术10~12天

减张缝线+T管~14天

4.清创缝合时间

一般性开放性损伤缝合时限:6-8h

胃、十二指肠消化性溃疡出血，先观察6-8h

烧伤渗出最快时间段:6-8h

头面部伤口为减少瘢痕，清创缝合可延长到8-12h

头部损伤，可延长到24h

第七章 肠外营养

1.能量代谢的计算

基础能量消耗BEE 25-30kcal/kg

择期手术加10%

严重创伤、多发性骨折、感染加20-30%

大面积烧伤加50-100%

2.肠外营养指征

• 肠外：重症胰腺炎，短肠综合征，高位小肠瘘，溃疡性结肠炎长期腹泻，癌并严重呕吐，结肠内瘘肠内：幽门梗阻，胆囊瘘，结肠外瘘，甲亢后饮水呛咳

3.肠外营养的能量补给

每日供氮量：0.2-0.24 g/kg

氮热比：1:100-150

必需氨基酸：非必需氨基酸＝1：2

糖：3~3.5g/(kg·d)

氨基酸：1.2~2.0g/(kg·d)

脂肪：0.7~1.3g/(kg·d)

肾脏病少给蛋白，不限制葡萄糖、脂肪乳剂的用量

糖尿病少给糖，可增加脂肪乳剂的用量

第八章 外科感染

1.常见感染的致病菌

①溶血性链球菌→

a.皮下蜂窝织炎

b.丹毒

c.急性淋巴管炎or淋巴结炎

d.继发性腹膜炎

②肺炎链球菌→脾切除后凶险性感染(儿童多见)

2.病变部位和临床表现不在同一部位

病变部位 临床表现 疾病

肾 膀胱刺激征 肾结核

手掌 手背 掌中间隙感染

髋关节 膝关节 儿童髋关节结核

输尿管 肾绞痛 输尿管结石

胰腺 难治性溃疡，腹泻 胃泌素瘤

动脉供血障碍的疾病→下垂患肢有利于动脉供血（如血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞症）

静脉、淋巴道回流障碍的疾病→抬高患肢有利于促进回流、消肿（如脓性指头炎 DVT）br/>3.手部感染

①掌中间隙感染是中指、环指"腱鞘炎"引起

②拇指小指途径：小指→尺侧滑液囊→桡侧滑液囊→拇指

③示指途径：示指→腱鞘→鱼际间隙

④中指环指途径：中指→掌中间隙→环指

记忆技巧：非常6+1的手势→6是拇指小指途径，1是示指途径br/>4.外科感染的切开原则

• 不需要切开：寒性脓肿、丹毒形成脓肿切开：蜂窝织炎，痈，甲沟炎早期切开：下颌蜂窝织炎，破伤风，气性坏疽，化脓性腱鞘炎掌深间隙感染严禁手背切开脓性指头炎：远端不超过甲沟1/2，近端不过指节横纹～禁鱼口状切开桡侧尺侧滑囊炎：近段距离腕横纹1.5cm，防损伤正中神经掌中间隙感染：远端不超过掌远侧横纹，防损伤掌浅弓

5. 脓毒症的概念鉴别

• 菌血症：只有菌毒血症：只有毒素败血症：细菌＋毒素脓毒血症：化脓菌＋化脓灶

第九章 烧伤

1.烧伤深度的判定

• Ⅰ°烧伤：表皮浅层+生发层正常浅Ⅱ°烧伤: 表皮生发层+真皮乳头层 皮温升高、大水疱 ; 1～2周内愈合 创面红润深Ⅱ°烧伤: 真皮乳头层以下， 残留部分网状层

皮温降低、小水疱 ; 3~4周瘢痕愈合 创面红白相间

• Ⅲ°烧伤：皮下组织，可深达肌肉骨骼

2.烧伤严重程度分度

• 轻度烧伤:II度面积<10%中度烧伤:II度面积11%~30%或III度烧伤<10%重度烧伤:II度面积31%~50%或III度面积11%~20%或总烧伤面积31%~50%特重烧伤:II度面积>50%或II度面积>20%或总烧伤面积>50%

3.烧伤面积的计算

3 3 3 、(发部 面部 颈部)

5 6 7 、(双手 双前臂 双上臂)

13 13 1 、(躯干前 躯干后 会阴)

臀5 足7 小腿13 大腿21(成年女性臀6 足6)

儿童：头面部 9+(12-年龄) ; 双下肢 46-(12-年龄)

4.烧伤的补液治疗

①烧伤后及时补液者

第一天：(1.5×烧伤面积×体重)+基础2000

第二天：(上述括号内一半)+基础2000

输液方法：

• 第一天先快后慢：前8h一半，后16h补另一半第二天24h内均匀输入晶胶比1：0.5 (广泛深度伤和小儿烧伤则1：1)

②烧伤后延迟补液者(入院时已明显休克)

第一天：(1.3×2×烧伤面积×体重)+基础2000

第二天：(0.5×2×烧伤面积×体重)+基础2000

输液方法：

• 第一天先快后慢：前8h一半，后16h补另一半第二天24h内均匀输入晶胶比1：1

5.植皮术

①游离皮片

• 中厚——手背、关节全厚——手掌、足底、面颈部

②皮瓣移植:神经、肌腱、骨关节外露

• 游离皮瓣——修复邻近或较远处的组织缺损带蒂皮瓣——严重毁损性烧伤软组织严重缺损创面，无法用局部带蒂皮瓣修复

第十章 肿瘤

1.首选化疗的肿瘤→记忆为“大伯培养小林到高中”

大：大细胞淋巴瘤

伯：Burkitt淋巴瘤

培：胚胎性横纹肌肉瘤

养：恶性滋养细胞瘤

小：小细胞肺癌

林：急性淋巴细胞白血病

高：睾丸精原细胞瘤

中：中枢神经系统淋巴瘤

2.首选放疗的肿瘤→圣母多灵性

圣母：肾母细胞瘤

多：多发性骨髓瘤

林：淋巴造血系统肿瘤

性：性腺肿瘤

3.常见体表肿瘤

①皮肤乳头状瘤

• 乳头状疣 → 非真性肿瘤 不恶变老年性色素疣 → 有可能癌变

②基底细胞癌与黑色素瘤

基底细胞癌→发展缓慢、恶性程度低、治愈率高

黑色素瘤 →发展迅速、高度恶性肿瘤 晚期卡介苗

③体表非真性肿瘤

• 乳头状疣带状纤维瘤皮脂腺囊肿（粉瘤，脂瘤）腱鞘或滑液囊肿

④痣

• 皮内痣:表皮下，真皮层交界痣:基底细胞层 (易恶变)混合痔:皮内痣+交界痣

4.临床常用化疗药物有：

• 细胞毒素类：烷化剂（卡莫司汀、卡氮芥、洛莫司汀、环磷酰胺）抗代谢类：去氧氟鸟苷、氟铁龙、5-氟尿嘧啶抗生素类：放线菌素D、多柔比星、丝裂霉素生物碱类：三尖杉酯碱、紫杉醇、长春新碱激素类：氨鲁米特、甲他孕酮、他莫昔芬

5.细胞周期特异性药物

①G1期：门冬酰胺酶、肾上腺皮质类固醇

②S期：阿糖胞苷、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、羟基脲、6-硫代鸟嘌呤

③G2期：博来霉素、平阳霉素

④M期：长春新碱、紫杉醇

第十一章 移植

1.超急性排斥反应(III型超敏反应):受者血液循环中已有供体特异性HLA抗体存在 或 ABO血型不合

①超急性排斥反应时间：移植后数分钟至数小时

②病理：小动脉壁纤维素样坏死+急性小动脉炎

2.急性排斥反应(最常见)

①发生急性排斥反应时间：未经治疗者此反应可发生在移植后数天内；经免疫抑制治疗者，可在数月或数年后突然发生

②病理特点：

• 细胞免疫为主，主要表现为间质内单个核细胞浸润体液免疫为主，以血管炎为特征

细胞免疫(IV型超敏反应) ; 体液免疫(II型超敏反应)

3.慢性排斥反应:血管内膜纤维化，引起管腔狭窄

免疫抑制剂无效

先记下这些病例分析题很有用！

1.甲状腺手术：右侧喉返神经更容易损伤

2.腹股沟斜疝：右侧多见

3.原发性下肢静脉曲张or DVT :左侧多见

4.精索静脉曲张:左侧多见

5.肩周炎：左侧多见

6.发育型髋关节脱位：左侧多见