准确做好颈动脉斑块等级评判才能做到精准治疗

颈动脉常常被认为是冠状动脉的窗口，其斑块的形成被认为可以反应冠状动脉粥样硬化的情况，所以心内科患者常常会查颈动脉彩超。

但是当颈动脉彩超报回有颈动脉斑块时，我们应该如何对结果进行判读，对于病人接下来应如何处理？是让所有的病人吃他汀类药物降血脂稳定斑块吗？作为心内科大夫，我们应做到心里有数，一起学习！

1. 无症状性颈动脉粥样硬化疾病（ACAD）

在6个月内无同侧颈动脉灌注区域缺血性脑卒中或TIA病史的个体中，存在的颅外颈内动脉粥样硬化性狭窄。

2. 症状性颈动脉粥样硬化疾病（SCAD）

既往6个月内突发的与颈动脉分布相对应的局灶性神经系统症状，包括（非致残性）缺血性脑卒中或TIA。

一项纳入了1067名患者的研究显示，在造影证实的冠心病患者中，有72.8％的患者能检测出颈动脉斑块。

一篇汇总了27篇文献4787名患者的meta分析显示：

颈动脉斑块对于冠心病的预测敏感性是70％，特异性是60％；对未来心梗预测的敏感性是65.2％，特异性是56.4％。

1. 颈动脉内膜增厚

颈动脉粥样硬化病变早期表现分为局限性或弥漫性颈动脉内中膜（IMT）融合，导致IMT增厚；二维超声测量IMT≥1.0mm界定为颈动脉内－中膜增厚。

2. 颈动脉斑块形成

颈动脉IMT值≥1.5mm，或大于周围IMT值至少0.5mm或50％以上，且凸向管腔的局部结构变化，可定义为动脉粥样硬化斑块形成。

不仅要看斑块大小关，还需要了解斑块的形态及性质

1. 斑块的形态

• 规则形斑块：超声显示斑块为扁平形，表面纤维帽完整。
• 不规则形斑块：超声显示斑块表面不光滑，纤维帽显示不完整，斑块所在的管腔血流充盈不全
• 溃疡性斑块：斑块表面纤维帽破裂不连续，形成“火山口”征，“火山口”长度≥1.0mm，血流向斑块内灌注。

2. 斑块声学特征

• 均质性回声斑块：二维灰阶成像显示斑块内部回声均匀一致。根据斑块回声与血管壁回声强弱的差异分类：低回声、中等回声、高回声
• 不均质回声斑块：斑块内有20％以上的回声不一致
• 
  

1. 颈动脉斑块危险分级

类似于血脂、高血压的预防及治疗，都是有危险分级的，我们应有类似的概念，对于不同情况的颈动脉斑块存在危险分级，才可以做到精准治疗，心中有数。

若为颈动脉非高危斑块，则进入下一个评判流程

2. 颈动脉高危斑块

符合以下任意一项即可：

①覆有薄纤维帽；

②富含脂质的坏死核心；

③斑块内出血；

④斑块破裂；

⑤斑块溃疡；

⑥斑块表面钙化或斑块内大量新生血管形成；

⑦TCD检测出微栓子。

3. 临床危险因素

①吸烟史；

②低LDL-C（1.0mmol/L）；

③男性≥45岁或女性≥55岁；

④慢性肾病（eGFR<60ml/min/1.73m2）；

⑤BMI≥28kg/m2。

1、生活方式干预

（1）合理膳食

（2）增加体力劳动

（3）戒烟

2、药物治疗

（1）抗血小板治疗

①症状性颈动脉狭窄

• 多部指南均有推荐具有卒中高复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中（NIHSS3≤3分），建议双联抗血小板治疗（B级证据，Ⅱa类推荐）
• 发病30d内症状性颈动脉狭窄，狭窄率70％~99％，建议双联抗血小板治疗（B级证据，I类推荐）

②无症状颈动脉狭窄

• 极高危的无症状颈动脉狭窄患者建议进行低剂量阿司匹林（100mg/d）治疗，以预防远期心梗及其他心血管事件（IA）；
• 高危的无症状颈动脉狭窄患者可考虑进行低剂量阿司匹林（100mg/d）治疗（Ⅱa）；
• 阿司匹林耐受的无症状颈动脉狭窄患者可以考虑氯吡格雷（75mg/d）治疗。

（2）调脂治疗

①症状性颈动脉狭窄

对于症状性颈动脉粥样硬化性缺血性卒中的患者，强化他汀治疗（控制LDL-C<1.8mmol/L或降幅超过50％），可降低血管事件再发的风险（A级证据，I类推荐） 

②无症状颈动脉狭窄

• 对于无症状性颈动脉斑块伴狭窄<50％者，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗。
• 极高危的无症状颈动脉狭窄患者，无论血脂是否异常，应选用高强度他汀治疗使LDL-C降至<1.8mmol/L或降低50％。
• 高危的无症状颈动脉狭窄患者，无论血脂是否异常，可考虑选用中-高强度他汀治疗。

（3）降压治疗

• 建议有高血压的患者进行降压治疗，以维持长期血压<140/90mmhg；
• 对于极高危患者，若能耐受，多数患者血压应控制在<130/80mmHg；（I类推荐，A级证据）
• 伴高同型半胱氨酸血症、高血压的颈动脉粥样硬化患者，可考虑补充叶酸治疗

（4）降糖治疗

建议有糖尿病的患者进行严格血糖控制，以降低糖尿并发症的发生风险