尚坤义——浅谈外剥内扎术的规范化应用
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做为肛肠工作者来说，时常会有这样的困惑，环状混合痔外剥内扎，到底是先外剥还是先内扎（先处理里面，还是先处理外边）好些？硬化剂注射是先注射，在外剥内扎，还是进行外剥内扎在注射好一些？
笔者根据诸多手术案例实践，在这里针对这些问题做一简单剖析，不当之处，还望各位老师多以斧正！
（一）：外剥内扎先后顺序的优缺点分析
（1）先外剥后内扎：先行外痔剥离，优点：剥离外痔曲张静脉丛时，不受痔核上提的力量影响，外痔曲张部分呈自然状态，曲张静脉团剥离较为彻底。缺点：对于界限不清晰的环状混合痔，直接行外痔剥离对于初学者来说，往往面临着皮桥保留困难，皮桥松弛的问题。处理伴有粘膜松弛，粘膜外翻的环状混合痔时，先行外痔部分剥离，往往会面临直肠平面操作口径受限，个别平面提升效果不理想的情况出现，在肛门镜下对结扎痔核上的松弛粘膜处理起来较为困难，进行悬吊时粘膜撕裂的风险增加。
（2）先内扎后外剥:先行内痔结扎，处理粘膜松弛，粘膜悬吊。优点：痔核先行得以提升，处理界限不清晰的环状混合痔时，能更好的进行界限性的外痔切除，保留皮桥，减少创伤。对于粘膜悬吊，也能给予最大的操作空间，减少一部分外力的影响。缺点：先行内痔部分的处理，痔核得以提升。皮下曲张静脉丛收到提拉，曲张丛收缩，进行外痔切除时很难完全剥离皮下静脉曲张丛。如若结扎点处置不当，很容易在结扎点脱落后，出现皮桥水肿，凸起的情况出现（皮下曲张静脉丛未完全处理时，手术尽量不要靠结扎点的提拉，来拉伸皮桥，一味地地追求切口的美化）。
外剥内扎的先后顺序，有利有弊，怎么才能取利弊于中？根据手术案例的总结归纳，笔者将环状混合痔简单做一两种分型，做一简单的分析。
（1）伴有粘膜松弛，粘膜外翻的环状混合痔。
此类环状混合痔，笔者认为，应先行处理内痔部分，进行松弛粘膜的处理，首先拥有最大化的操作空间，粘膜提升后，进行外痔部分的处理更能得心应手。
（2）不伴有粘膜松弛，粘膜外翻的环状混合痔。
此类环状混合痔，内痔部分相对较轻，手术的重点应放在外痔皮下血栓静脉曲张部分的处理，因内痔提升空间不大。故行先行外痔部分的处理。
二：注射的先后顺序（针对环状混合痔），先行注射，优点在于内痔粘膜先行得以提升，减少操作时出血的风险。缺点也显而易见，对于初学者来说，注射药量的控制很难把握，注射药量过大，则容易导致结扎受限，过少则达不到提升效果。笔者根据手术案例对比效果分析：硬化剂的注射，在处理环状混合痔时可作为一种很好的补充手段，能很好的解决，单一痔核上提效果欠佳的情况，分平面注射，对于直肠整体平面的提升，也能达到很好的提升效果。故在处理环状混合痔时，先行外剥内扎，后行硬化剂注射能发挥其更好的补充作用。
无论先行外剥，还是先行内扎，先行注射还是后行注射，每个人都有自己的不同理解，不同痔，不同治。灵活应用，才能得心应手。
做精心，精细，精致的手术，切勿形成固性思维，你选择方法，而不是让方法选择你。
最后编辑于 2021-10-29 · 浏览 7803
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