三黄泻心汤加减治疗呕血7年医案一则

按：

中医处方，辨证施治。现在本案例可供药学思考：

1，怎样评判疗效？初7剂无效，续7剂；

2，三诊，为何去大黄，加丹皮。 我的理解来自“胃纳较前不佳”，

大黄和丹皮之间的清热强度有多少差异？没能去钻研两药性间区别。

中药的药性钻研，并非中药与中医两专业人员，所能相提评论，毕竟，中药与中医的工作特性还是有不同之处。

就是中医本身而言，各人经验不同，同一组方，仅剂量配合不同 ，前方服用后胃痛，后方没有胃痛，还治疗有效！

3,四诊，出现大便为颗粒状，干结质硬，在前方基础上加玄参以清热滋阴。一经调整，立马见效。

从西医理论，大便为颗粒状，干结质硬，应该是小肠水分吸收过度。为何这小孩子会出现小肠吸水过度？西医解释不通，中医从整体辨证治疗，有效，是硬道理。

今天转发此病例的目的，是希望我们的卫生行政部门，别教条主义要药师去审核中医的处方，看到帖子说中药师去审核多少处方，剂量超药典。我即发帖提不同看法。前发过浙江省同德医院省名中医用附子，逐加量至35 克，治胃癌，作为科研成 果。同时他告诫听众，别盲目一步用到35 克【1】，还有，科学看待中医，别用西医观点看待中医【2】

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2021-01-28

三黄泻心汤加减治疗呕血7年医案一则

盛钢程 李伟林省级名中医工作室 昨天

观其脉症

随证治之

“吐血”二字常被挂在现代人的嘴边，常以俏皮话的形式出现。“累到吐血”、“气到吐血”这些语句有时甚至能在说出后缓解大家的部分压力，但如果一语成谶，真当血液经咽喉口腔自嘴角流淌而出时，大家的心里恐怕又是另一番光景。

中医将吐血归为“血证”的一种，根据临床表现与病因病机的不同分为多种证型，概以虚、实分为两大类。一般初病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄所致者属虚。

近日门诊接一患者郑某，男，11岁，由父亲带来就诊。经其父叙述得知患者长时间反复呕血已有7年，一般血量不多，2-3天可自行停止，多年来患者多次因呕血住院，治疗效果不佳，于住院过程中诊断为上消化道出血。无呕血时患者无明显不适症状，平素便秘。近期行胃镜检查示：十二指肠球炎，浅表性胃炎。查其舌红苔黄，脉象滑数，综合考虑，予诊断为胃火上炎证，治以清热降火止血，方拟三黄泻心汤：

黄芩  黄连 制大黄    *7剂

方中“三黄”清泄三焦实火，通过苦寒清泄之法以竟降火止血之功。考虑患者年龄较小，体质易虚易实，将方中制大黄减量使用。

二诊，患者症状与药效无明显体现，予原方。

三诊，得知患者胃纳较前不佳，服药期间也无呕血的表现，遂去大黄，加牡丹皮以期凉血化瘀，继服7剂。

四诊，患者自述大便为颗粒状，干结质硬，在前方基础上加玄参以清热滋阴。

五诊，知晓患者自服药来未曾有过呕血吐血，便秘情况较之前亦有好转，嘱以前方继服。

相传，三黄泻心汤出自商代伊尹·《汤液经》，陈修园于《金匮要略浅注》中讲道：“此为呕血之神方也。妙在以芩、连之苦寒泄心之邪热，即所以补心之不足；尤妙在大黄之通，止其血，而不使其稍停余疲，致血疲后酿成咳嗽虚劳之根。”

对于预防调护包含吐血在内的各种异常出血情况，我们的建议如下：注重饮食、劳逸适度，宜进食清淡、易消化、富有营养的食物，同时注重精神调养。若是吐血量大或次数较频，应在禁食的同时积极治疗原发疾病。

出诊时间：周一、周二、周四上午

出诊地点：台州市中医院国医馆景福华堂

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