医疗纠纷：胎盘植入处置不当赔偿171.8万-案例分析44

基本案情

患者因“第三胎孕37+6周臀位，孕检发现前置胎盘3月”在被告处入院。入院诊断：瘢痕子宫，前置胎盘。既往有2次剖宫产手术史。入院当日行剖宫产术，胎儿无明显异常，术中检查见胎盘位于子宫下段，下段四周均见胎盘组织，胎盘已近浆膜层，不能剥离，胎盘植入，术中出血约2500ml后，向家属交代病情，决定行子宫半切术。在切除子宫过程中原告出现心跳骤停，抢救后恢复心跳，术后持续处于昏迷昏迷状态。

司法鉴定

医方在其诊疗过程中，存在以下不足：

第一、既往两次剖宫产史，入院前超声检查提示“前置胎盘”，患者存在为胎盘植入的高危因素，医方术前未考虑存在胎盘植入情况，未尽到高度注意义务，存在医疗过错。

第二、医方在术中强制剥离胎盘的处理方法是不恰当的，此操作增加了出血几率。

第三、医方在术前未对该患者前置胎盘的情况制定大出血后的止血预案，如髂内及子宫动脉栓塞术或上行支子宫动脉的结扎等，医方存在过错。

医疗过错与损害后果之间的因果关系。

前置胎盘为胎盘附着部位异常的病变，植入性胎盘系胎盘绒毛直接侵入子宫肌层。前置胎盘及植入性胎盘均可导致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命，其中部分性植入胎盘可引起致命性产后出血，处理多需切除子宫。本案中被鉴定人入院时即存在两次剖宫产史、前置胎盘及植入性胎盘，说明其自身存在产后出血致缺血缺氧性脑病的高危因素。但医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在上述医疗过错，未能及时预防及有效地纠正产后出血，亦在一定程度上导致缺血缺氧性脑病的发生。

结合被鉴定人的病程特点、医疗风险及医方的级别水平、医疗过错综合分析认为，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与其产后出血致缺血缺氧性脑病的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为共同。

伤残等级。被鉴定人产后出血致缺血缺氧性脑病，经临床治疗后目前仍存在四肢瘫痪无自主活动（四肢肌力Ⅲ级以下），依据《人体损伤致残程度分级》构成一级伤残。

属完全护理依赖。

一审

酌定被告医院对患者的损害后果承担60%的责任。

被告医院赔偿原告各项损失合计1718620.1元。

二审(一审被告医院上诉)

本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。

驳回上诉，维持原判。

作者分析

一、赔偿费用较高的原因：

患者为一级伤残，残疾赔偿金515712元；

被扶养人有五人，被扶养人生活费共支持378798元；

患者一级伤残存在护理依赖，法院支持了10年后续护理费540672元；

二、本案患者为农民，赔偿标椎按城镇居民标准进行计算的原因：

本案时间为2019年，地点为天津，目前天津和河南人身损害赔偿案件统一城乡标准，残疾赔偿金、死亡赔偿金统一按照上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，不再按照受害人住所地或经常居住地、收入来源等区分不同情况；被扶养人生活费统一按照上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。

依据《天津市高级人民法院关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试行）》、《关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试行）》

三、本案因果关系及责任比例的分析：

患者的损害后果是缺血缺氧脑病后遗症（植物人），导致缺血缺氧发生的原因是大出血，本案的焦点或者是责任比例确定，应是围绕着大出血发生的责任进行划分。

本案患者与大出血有关的自身因素：

前置胎盘、胎盘植入。

诊疗行为与大出血有关的因素：

1、术前没有诊断胎盘植入存在过错：

前置胎盘的定义：胎盘完全或部分覆盖子宫颈内口。

前置胎盘可随妊娠的进展而变化位置，覆盖子宫颈内口的胎盘变化位置会引起阴道流血。

《前置胎盘的诊断与处理指南》中华医学会妇产科学分会产科学组 前置胎盘的临床表现 前置胎盘阴道流血往往发生在妊娠32周前，可反复发生，量逐渐增多，也可一次就发生大量出血。对于无产前出血的前置胎盘孕妇，要考虑胎盘植入的可能性。

本案入院前超声检查提示“前置胎盘”，患者第三胎孕37+6周臀位，患者分娩前没有阴道流血，说明随妊娠的进展，覆盖在子宫颈内口的“前置胎盘”完全没有移动过，术前就应该合理诊断出患者存在胎盘植入。

另外，B超没有诊断胎盘植入也存在过错，胎盘植入的局部超声特征包括胎盘下子宫肌层变薄或消失，胎盘实质内的腔隙血流、“清晰区消失、胎盘下血管过度增生和桥接血管，子宫动脉血流搏动指数（PI）降低等，患者孕37+6周，产前B超只报告了前置胎盘，没有进一步对是否存在胎盘植入进行检查和诊断也是存在过错的。

2、术中发现胎盘植入，强制剥离胎盘存在根本过错

 《胎盘植入诊治指南(2015)》 分娩后子宫和胎盘的处理：由于胎盘血液循环达700 ml／min(500～1200ml／min)，如未行子宫血管阻断，不推荐徒手剥离胎盘，以减少不必要的出血。

本案，剖宫产胎儿已经娩出，此时确诊胎盘植入，还没有发生产后大出血，在没有血管阻断情况下，进行胎盘剥离是本案发生大出血的根本原因。

3、确诊胎盘植入，没有制定大出血后的止血预案存在过错

胎盘植入患者出血量多达1000～8000 ml，没有充足的血液制品情况下不能直接剥离胎盘；没有进行血管阻断情况下不能直接剥离胎盘。

《胎盘植入诊治指南(2015)》 胎盘植入患者处置条件与团队组成：…足够的红细胞、血液制品储备及具有大量输血能力是降低胎盘植入不良妊娠结局发生风险的基本条件…