专业基础 | 生殖超声-卵泡监测

目前生殖超声卵泡监测与常规妇科超声检查一样，主要检查途径为经阴道超声检查。

一、卵泡生长发育

卵巢周期分为卵泡发育成熟、排卵、黄体形成及退化3个阶段。

卵泡生长发育包括卵泡产生至排卵过程及参与此过程的激素变化。卵泡的生长发育是生殖的开端。育龄期妇女一生中有400〜500个卵泡可发育成优势卵泡，其他卵泡在早期即萎缩闭锁。正常月经周期双侧卵巢呈随机交替性排卵。

卵泡发育共分为5个阶段，分别是始基卵泡、初级卵泡、次级卵泡、窦卵泡及成熟卵泡。

（1）始基卵泡数量大、体积小（直径0.03〜0.06 mm ），位于皮质浅层，含有一个初级卵母细胞，周围包绕单层扁平的颗粒细胞。

（2）初级卵泡较始基卵泡体积大（直径＞ 0.06 mm ），数量仍维持在较高水平，含 有一个卵母细胞，周围交替包绕单层扁平和单层柱状颗粒细胞。

（3）次级卵泡数量较少，体积进一步增大（直径约0.12 mm）、周围颗粒细胞由扁平柱状单层变复层，含有一个卵母细胞，周围包绕两层柱状颗粒细胞，总数≥600个。

（4）窦卵泡数量进一步减少，体积增大（直径2〜9 mm）,颗粒细胞增生并分泌卵泡液，卵母细胞及周围颗粒细胞移至卵泡的一侧。

（5）成熟卵泡（直径＞18 mm）突出卵巢表面，腔大，颗粒层薄；随后排卵发生、 黄体形成，完成一个卵泡生长发育周期。

一个周期开始时可有多个卵泡发育，但由于各个卵泡的FSH阈值不同，通常只有一个优势卵泡（即主卵泡，5%〜11%正常周期可能有两个主卵泡发育）形成而排卵，其余卵泡相继闭锁，这个过程称为卵泡的选择。

从初级卵泡发育至成熟卵泡大约需要85天，而育龄期妇女正常月经周期是指次级卵泡发育至成熟卵泡后排卵的时间，常规为28天，一般不超过35天。部分原发性不孕可能是由于上述卵泡发育的某一步障碍所致。

影响卵泡生长发育的主要激素因素是垂体分泌的卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）。正常育龄期女性垂体周期性分泌大量的FSH和LH，刺激卵泡生长，促进排卵发生。

上一周期黄体退化，FSH水平逐渐增加，卵泡增大，相应雌激素水平升高，促进内膜进一步增殖；同时，高水平雌激素对垂体产生正反馈作用，随着卵泡逐渐成熟，雌激素水平达到高峰，于排卵前约16.5小时出现垂体LH分泌峰，峰值水平可达基值的8倍以上（为40〜200IU/L），然后在黄体生成素的作用下卵泡破裂、卵子排出。

排卵后卵泡塌陷、出血，形成血体，雌激素水平持续下降，随后黄体形成并分泌性激素，雌激素水平又再次上升，同时孕激素水平也有所升高。若卵子受精，则黄体转变为妊娠黄体；若未能受精，随着垂体FSH、LH分泌的下降，黄体萎缩退化形成白体，雌、孕激 素水平也相应下降，子宫内膜剥离，月经来潮，开始进入下一周期。

药物诱发卵泡生长时，大量外源性激素入体，可干扰下丘脑-垂体-性腺轴，引起双侧卵巢内多个卵泡同时发育，形成多个优势卵泡和成熟卵泡；在控制性超促排卵药物治疗过程中，同样也可出现双侧卵巢内多个成熟卵泡的现象。

二、卵泡监测适用范围

1.    有生殖需求患者，预测排卵时间、观察卵泡生长情况，从而指导同房或选择取卵及胚胎移植时机。

2.    卵泡异常发育、排卵功能障碍、黄体功能不全的诊断。

3.    辅助生殖技术前卵巢功能的评估，指导方案及用药。

4.    了解内分泌因素异常、异常子宫岀血、月经失调的卵泡情况，评估用药疗效。

5.    异常不良妊娠结局（如习惯性流产、异位妊娠）的预测及原因寻找。

三、临床排卵监测方法

1.基础体温测量

正常月经周期中，于排卵后黄体分泌的孕激素作用于下丘脑的体温中枢，导致体温上升0.3〜0.6T，持续（14±2 ）天。因此体温的变化可反映有无排卵的情况，但基础体温的上升往往发生于在排卵后，故不能用于预测排卵。

2.阴道脱落细胞检测

阴道脱落细胞主要来自阴道上皮的鳞状细胞，一般需要连续分析才能反映卵巢的功能。绝大多数的情况下阴道脱落细胞反映的是各种激素的综合作用。

3.宫颈黏液评分

对黏液的量、性质、羊齿状结晶和拉丝进行分级评分，能反映体内卵巢内分泌功能的变化。

4.激素测定

正常月经周期中，随着主卵泡的生长发育，E2分泌增加，于排卵前达高峰，排卵后下降，黄体期再度上升，呈一定的分泌模式。排卵后，黄体生成，分泌的P 比排卵前明显增加，一般认为≥15nmol/L时为排卵。

5.血/尿LH峰测定

正常月经周期中卵泡成熟后会出现LH的大量释放，呈峰样分泌, 一般在LH峰值后24小时排卵，因此，测定血/尿中LH值，以掌握LH峰状分泌，预测排卵期。

6.子宫内膜活检

子宫内膜为雌、孕激素的靶组织，在正常月经周期中呈现从增生到分泌的变化。因此，子宫内膜的组织学可反映雌、孕激素的生物效应。于排卵后，月经来潮前3天的子宫内膜呈晚期分泌期变化。

在上述监测方法中，体温测量、阴道脱落细胞检测精确度欠佳，宫颈黏液评分存在较强主观性，激素测定重复性不佳，而内膜活检属于有创性检查。

经阴道超声（TVS）能清晰观察卵泡生长发育情况并进行准确测量，针对性给予促排卵药物，有助于为排卵障碍的患者药物选择及剂量调控等提供科学依据。同时，TVS还可准确判断卵巢是否正常排卵，从而指导同房、人工授精及IVF-ET的时机。

四、超声卵泡监测内容

（一）卵泡个数

在自然月经周期第2〜5天，卵巢内可见数个2-9 mm的窦卵泡，此时卵泡个数即基础窦卵泡数（antral follicle count, AFC），是评估卵巢储备功能的重要超声指标；

卵泡个数的测定有助于多囊卵巢综合征的诊断；

在促排卵周期，卵巢对激素的反应因人而异，部分仅表现为卵巢数目的增长而卵泡大小不增长，测定卵泡个数有助于临床调整用药方案及剂量，获取优质卵泡；

当多个卵泡同步发育时，超声卵泡监测可分段测定，如记录＞10 mm、10 ~ 14 mm、14〜18 mm、＞18 mm的卵泡个数，该分段根据患者卵泡情况进行，没有统一划分要求，仅利于后续监测中对是否排卵及排卵个数进行对比了解。

（二）卵泡形态

正常月经周期卵泡为卵巢皮质内的圆形或椭圆形无回声区，形态规整，张力较高；

成熟卵泡排卵前在LH作用下，颗粒细胞层皱褶，可见卵泡壁形态不规则，张力减低；

当卵泡发育异常如闭锁卵泡，在增生晚期可见优势卵泡张力减低，形态欠规则，属于无排卵周期；

当药物诱导多个卵泡同时发育时，声像图上可见多个大小相近的卵泡相互挤压，形态不规则。

（三）卵泡大小——卵泡检测的主要指标

正常情况下卵巢皮质内存在大量始基卵泡，这些卵泡由于体积过小，超声无法观察；

当前一周期即将结束时，随着激素水平的改变，10〜20个次级卵泡开始发育增大；

卵泡的募集发生在月经周期第2〜5天，此时超声下可见多个窦卵泡排列在卵巢外周，卵泡直径为2〜9 mm；

由于FSH阈值不同，主卵泡（优势卵泡）的大小及生长速度超过其他卵泡，在月经的第8〜12天超声下可根据卵泡的大小及生长速度辨认，直径15 mm的卵泡一般可确定为优势卵泡，80%以上的周期只有一个优势卵泡，有时可出现两个优势卵泡，位于同侧或两侧卵巢；

正常周期成熟卵泡直径可达18〜28 mm；

排卵后7〜8天，黄体体积和功能达到高峰， 直径为10〜20 mm。

（四）卵泡生长速度

监测排卵时，通过对卵泡增长速度的动态对比评估，可以了解卵泡的生长发育情况，预测是否能排卵及排卵时间。

自然周期卵泡生长速度范围为1.7〜3.0 mm/d，其中优势卵泡的生长速度为1.0〜2.0 mm/ d，近排卵前的卵泡最大生长速度可达2.0〜3.0 mm/d；促排卵周期卵泡生长速度较快，为2.5〜2.7 mm/d。

（五）卵泡内部回声

正常有排卵周期卵泡内部均呈通透的无回声，当出现无排卵周期如黄素化卵泡未破裂综合征、出血性无排卵卵泡时，卵泡内可呈弱回声或细密点状回声。

（六）有无排卵

接近排卵期时，要注意是否已经排卵，观察有无排卵后征象。

（七）血流情况...

五、超声卵泡测量规范

（一）超声卵泡测量方法...

（二）监测时机

自然周期卵泡监测时机一般在月经周期第9天开始。

月经周期规律者，正常情况下分别在月经的第9、11、13、14天至排卵日进行超声卵泡监测；

月经周期不规律的患者， 需要事先观察卵巢大小，根据卵巢内卵泡大小决定接下来的超声监测排卵时间，当卵泡直径≥12 mm时，可3天或1周复查1次；卵泡直径＞15 mm时，应每天监测直至排卵。

某些特殊情况在排卵发生后仍需进行超声监测，如黄体功能不全患者排卵后第2〜9 天、第11〜14天仍需分别监测一次，观察黄体的生成与萎缩时间。具体监测时间主要根据患者的月经周期而定，可根据前一次观察情况调整检查时机与频次。

六、自然周期卵泡监测

在正常自然周期中，卵泡的发育极具规律性。一个正常周期里，卵泡经历生长发育、成熟、排卵、黄体形成和黄体退化几个阶段。

（一）卵泡生长发育及成熟

自然周期中，卵巢皮质内有多个＜2 mm小卵泡，常规超声无法探及；随着垂体FSH 及LH分泌增加，卵泡逐渐发育；卵泡募集发生于月经周期第2〜5天，TVS于此阶段可探及卵巢内2〜9 mm的窦卵泡回声。随着激素水平的持续升高，活动侧卵巢内FSH 阈值最低的卵泡逐渐增大，至直径14 mm时形成优势卵泡；当优势卵泡生长至直径＞8 mm时，卵泡成熟，成熟卵泡直径为18〜28 mm（促排卵周期时内径可达30 mm以上），呈圆形，形态饱满、张力高，部分向卵巢表面凸出，CDFI卵泡周边可探及环状血流信号。

（二）排卵前征象

1.成熟卵泡直径为18〜28 mm，逐渐移至卵巢边缘，一侧可无卵巢组织覆盖。

2.排卵前由于卵泡膜细胞层水肿，卵泡周围回声降低，出现极低回声晕，卵泡壁边界欠清。

3.卵泡壁形态不规则，张力欠佳，颗粒细胞层皱缩呈“锯齿状”。

4.部分成熟卵泡可在一侧内壁上探及卵丘（出现率约20%），表现为细小点状高回声。卵丘的出现意味着排卵过程将在24小时内开始，是超声监测排卵较为可靠的指标。

（三）排卵后征象

排卵的过程很短暂，超声往往不能直接观察到卵泡破裂、卵子排出过程，而只能根据一些间接征象判断排卵是否已发生，主要包括以下几点：

1.原来卵泡区的成熟卵泡消失或缩小，卵泡内壁塌陷。

2.血体形成：由于血液充盈，短期内排卵后卵泡可重新形成囊性结构，即血体。超声下血体表现为缩小的卵泡腔形态不规则，边界清晰，内壁较厚，内可见细弱光点回声，继而有较多的高回声。随后，颗粒细胞、卵泡膜细胞及血管长入血体而形成黄体。

3.排卵后，卵泡液流至子宫直肠陷凹，可观察到子宫直肠陷凹少量积液。也有人认为积液的产生是腹膜对排卵的反应。

4.子宫内膜特征性“三线征”消失，代以较为均匀的中高回声，呈分泌期表现，内膜增厚。

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（摘录自《生殖超声诊断学》陈志毅主编）（自用）