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请不要再把对乙酰氨基酚当做NSAIDs!

医师 · 最后编辑于 2020-12-16 · IP 广东广东
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这个帖子发布于 4 年零 213 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

前几天因为申请肾内科会诊,我和前来会诊的主任在“对乙酰氨基酚是NSAIDs所以肾炎、肾病患者不能用”的观点上起了分歧,我回道“主任,对乙酰氨基酚不属于NSAIDs”,但主任认定就是,出于对前辈的尊敬以及患者也在场的情况下,我未再继续申辩。

临床医生都知道NSAIDs有加重消化道溃疡、出血以及肾损害的副作用,在有消化性溃疡、肾炎、肾病的患者(无论其肌酐及滤过率在什么水平)需要使用解热镇痛药时,我们会非常谨慎甚至不使用这类药物。说明书中也写的非常明确,比如布洛芬,在药理学中写明:本品为非甾体类解热镇痛消炎药(即Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs,NSAIDs),作用机制是抑制前列腺素的合成从而发挥解热,镇痛、消炎作用。在禁忌症与注意事项中写着:曾报道出现过肾乳头坏死、肾毒性以及其他肾损害。对于脱水或者血容量减少的患者,在起始用药前应该纠正患者的血容量状态。推荐对脱水、心力衰竭、肝功能损害、血容量减少或肾功能损害的患者进行监测。曾报道出现过高钾血症或者血钾升高,即使是无肾功能损害的患者。避免用于终末期肾病的患者,除非其获益超过风险。曾报道出现严重不良胃肠道事件,包括出血、溃疡形成和穿孔,且可能是致命的。

但,对乙酰氨基酚不是NSAIDs!上面这一堆注意事项和禁忌症的锅不要甩给它!查询国外权威的网站:

Uptodate中:对乙酰氨基酚分类为:Analgesic, Nonopioid (镇痛药,非阿片类)

cleveland诊所关于NSADIs药物科普中明确提出:Acetaminophen (Tylenol®) is not an NSAID. It’s a pain reliever and fever reducer but doesn’t have anti-inflammatory properties of NSAIDs. 【扑热息痛(泰诺)不是非甾体抗炎药。它是一种止痛药和退烧剂,但没有非甾体抗炎药的抗炎特性。】(https://my.clevelandclinic.org/health/drugs/11086-non-steroidal-anti-inflammatory-medicines-nsaids

在知名药物查询网站 https://www.drugs.com (其数据库来源是美国卫生系统药剂师协会),对布洛芬的分类为 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs),对乙酰氨基酚的分类为:Miscellaneous analgesics (其他类镇痛药)

在Pubmed MeSH 词介绍中,布洛芬:A nonsteroidal anti-inflammatory agent with analgesic properties used in the treatment of RHEUMATISM and ARTHRITIS.(一种非甾体类抗炎剂,有止痛作用,用于治疗风湿病和关节炎。)而对乙酰氨基酚:Analgesic antipyretic derivative of acetanilide. (是一种解热镇痛药,乙酰苯胺衍生物)

乙酰氨基酚在1878年首次合成,历史上曾因为对其药理学机制研究不清楚,它曾经一度被划归到NSAIDs里面,但随着药理学的进步、临床应用增多,逐步的发现它从机制到副作用与NSAIDs不一样,进而成为独立的一个分类。

具体感兴趣的同学可以去研究这两篇文献:Ghanem CI, Pérez MJ, Manautou JE, Mottino AD. Acetaminophen from liver to brain: New insights into drug pharmacological action and toxicity. Pharmacol Res. 2016 Jul;109:119-31. [PMC free article] [PubMed].

Smith HS. Potential analgesic mechanisms of acetaminophen. Pain Physician. 2009 Jan-Feb;12(1):269-80. [PubMed]

查询药理学人卫第9版,对乙酰氨基酚是划分在:解热镇痛抗炎药→非选择性环氧酶抑制药→单胺类,且在一张表格中很明确的把对乙酰氨基酚纳入了NSAIDs中,原来这个误解从医学院就开始!

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查询多个厂家的对乙酰氨基酚说明书,药理作用基本上都是写:本品能抑制前列腺素的合成,具有解热、镇痛作用。在禁忌和注意事项中主要提及的是肝损害及肝肾功能不全者慎用。虽然中国的说明书没有指明对乙酰氨基酚的类别,但至少没有写它属于NSAIDs;

为什么我们要这么在意这件事?!

第一,因为儿科高热患者处理中我们经常会告诉家长如果还没到下一剂布洛芬(美林)时间而孩子又烧起来的话可以服用对乙酰氨基酚(泰诺林),又或是在有热性惊厥史的孩子中我们也常告诉家长以后孩子发烧可以交替服用美林和泰诺林预防惊厥;试问,如果两种药都是NSAIDs的话这样的操作岂不是违反了临床常规,岂不是会导致NSAIDs过量?

第二,慢性肾功能不全和患有消化道溃疡、曾有过消化道出血史的患者群体中,解热镇痛药是非常忌讳选择NSAIDs的(甚至是禁忌),如果因为医师认定对乙酰氨基酚也是NSAIDs而不给这个群体使用的话,请问他们发热止痛该怎么处理?动辄就上糖皮质激素、阿片类止痛药吗?这样的药物滥用是完全可以通过科普而避免的。在uptodate中,当eGFR <60 后就得避免使用布洛芬。而只要是CrCl >30 mL/minute的CKD患者都可以安全使用对乙酰氨基酚而不需调整剂量,所以对于这部分人群请临床医生在排除其他禁忌症后放心大胆的使用。

在文章的最后,我再次呐喊:请不要再把对乙酰氨基酚当做NSAIDs!请区别对待这两类药,合理使用这两类药!

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