腹腔镜下粘膜下肌瘤切除

病例特点：

     1. 患者,47岁, 中年女性，因为“月经量增多2月。”入院。2005年在外院行子宫下段剖宫产术。 

     2.患者既往月经规则3-7/30天，量中，无痛经，近2月月经周期不规则，量明显增多，经期延长15-20天，量多，有凝血块，是平时月经量3倍，无头晕心慌，有腹痛，多次服药（宫血宁）治疗效果差，当地彩超示子宫肌瘤，未诊治。LMP2020-11-09,现在月经干净5天，今来院复查，彩超示肌瘤体积较前明显增大，要求手术治疗入住我科。自发病来无眼花乏力，无腹痛腹泻，无发热，无异常阴道排出物。饮食睡眠均可，二便正常，体重未见明显异常。

     3.体格检查： T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP108/64mmHg W65 kg，一般情况好，心、肺听诊无异常，肝、脾未及。妇科检查：外阴已产式，阴道畅，分泌物少，无异味，宫颈光滑，无举痛。子宫如孕3+月大，表面有一大小约6*7cm突起，活动度好，稍有压痛。双附件未及明显异常。

     4.辅助检查：2020-11-21,彩超:子宫大小约11.0cmx8.4cmx8.3cm，肌层回声欠均匀，内探及一大小约7.1cmx6.7cmx4.9cm不均质低回声结节，界清，内示彩色血流；内膜共厚约0.3cm，内膜线前移。左侧卵巢大小约4.0cmx2.1cm，右侧卵巢大小约3.9cmx2.0cm，盆腔未见明显积液声像。

     2020-11-21白带常规：正常。

入院诊断：1.子宫肌瘤 2.疤痕子宫

患者入院后完善相关辅助检查，要求肌瘤剔除。做好术前交代及术前准备，予以在全麻下行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术”。术中见腹腔大网膜与腹腔前壁轻度粘连，腹腔少量淡黄色积液。探查：子宫增大如孕3月大，表面光滑，未见明显凸起，双侧输卵管形态正常，双侧卵巢大小及形态正常。诊断为“子宫肌瘤”，经彩超探查考虑后壁肌层较薄，肌瘤来源于后壁。应患者及家属要求决定行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除+双侧输卵管切除术”。术中先取后壁斜切口2-3cm达宫腔后见肌瘤，考虑粘膜下肌瘤。予以延长后壁切口见直径约9cm，逐渐将肌瘤切除。瘤蒂位于宫腔左后壁，直径约1.5cm。最后诊断：子宫粘膜下肌瘤I型

具体录像如下：

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思考：1.较大的粘膜下肌瘤，彩超定位不能完全确定，不可能先行宫腔镜检查定位后再手术

2.太大的粘膜下肌瘤宫腔镜，由于宫腔空间限制宫腔镜不一定有间隙进入----宫腔镜电切可能存在困难。

3.腹腔镜即使经腹手术在探查过程中，肌瘤部位有时不容易确定，需要反复试验结合彩超确定切口部位。4.应该先切小切口达肌瘤表面后再延长切口5.肌瘤与宫腔相通，最好用吸引器吸净内膜，预防子宫内膜异位症