心衰与抑郁症相关的话题！

入编，35, 叙事药学-总35）-辛老师-  管理类—文献--目录（27）（261-270号）266；

2024-07-12，记录

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重下载读后感。此文介绍-心衰与心理的相互关联，第一次阅读，专家点评："心理干预，正是我国心衰治疗的“缺失一环”。另一方面，此文发布-2020年10月8日，正时新冠疫情初起。疫情，心理问题，尤为突出，最为紧缺，心理医生。

2024-07，12，14：45 记录，辛老师

标题：

标题-1：心衰合并抑郁焦虑会让临床风险明显增加

标题-2：心衰合并抑郁的严重程度和炎性损伤程度相关

标题-3：关于诊断：心理和心衰的联合评估非常重要

标题-4:关于临床处理：双心治疗会让心衰患者受益

标题-5:药物治疗

标题-6:中西医结合治疗

标题-7：点评-南京医科大学附属第一医院 黄峻

2024-07-12；重下载文档模式

心理干预，心衰治疗中的重要措施

作者：首都医科大学附属北京安贞医院 刘梅颜

心力衰竭（心衰）是心血管疾病的常见并发症，无论是对个人还是国家都是重要的负担。对大部分心衰患者即便是应用了最先进的治疗措施，5年之内的生存比例也仅有50%左右。其中以抑郁焦虑状态为代表的精神心理问题可能会对心衰有重要损害，因此关注心衰患者的心理问题并给予适当的干预具有重要意义。

标题-1：心衰合并抑郁焦虑会让临床风险明显增加

现认为大约1/3以上的心衰患者会合并抑郁或焦虑问题，这些心理问题可在不同的发病阶段推动并恶化心血管疾病。根据现有研究，心衰患者即便是经过了最好的治疗，控制了其他重要的危险因素，抑郁也会在随后的7年内使其死亡风险升高18%。心血管病患者一旦出现心衰，抑郁会是一个重要的风险指标，提示未来的再住院、心脏事件和死亡风险均增加。同时研究发现焦虑症状在临床也有重要意义，尤其对那些先诊断冠心病后合并心衰的患者，意味着临床风险增加。而焦虑症状中所涉及的广泛性焦虑、创伤后应激、惊恐发作等常在心血管病患者中出现，又很容易被忽视，同时会影响原发疾病的治疗效果，导致病情更为复杂。

标题-2：心衰合并抑郁的严重程度和炎性损伤程度相关

心理问题和心衰之间互为因果、互相恶化，其中存在生物学机制和行为学机制，这部分患者交感神经系统的过度激活及更难于坚持的科学生活方式，导致临床预后明显变差。近年来炎症因素在其中的作用也越来越受到关注，目前认为主要在内皮损伤、细胞增殖和心肌重塑等几个方面带来损伤。心衰患者的抑郁程度可能与炎症标志物的水平相关，如白介素-1、白介素-6、C反应蛋白和组织坏死因子等。而焦虑和炎症之间的关系除了白介素和C反应蛋白外，可能还与半胱氨酸水平和纤维蛋白原等因素相关。

标题-3：关于诊断：心理和心衰的联合评估非常重要

尽管心理问题对于心衰患者的损害作用非常明确，但在临床还是容易被忽视，临床的误诊和误治并不少见。通常建议心理和躯体的症状评估依次进行，两条诊断径路都要清晰。心理方面可采用简单可行的量表进行抑郁的初步筛查，如美国心脏病学会建议临床医生先通过患者健康问卷2（PHQ-2）问两个问题，再通过PHQ-9进一步评价，临床敏感性和特异性分别可达70%和92%。对于心衰合并焦虑的患者筛查用得较多的是广泛性焦虑障碍量表（GAD-7），其诊断价值尚待进一步观察。

标题-4:关于临床处理：双心治疗会让心衰患者受益

治疗的核心问题应关注控制症状、减轻患者痛苦，以及改善预后延长预期寿命。抑郁焦虑等心理问题的识别和处理会让心衰患者受益。

目前能够明确的是心理认知治疗对于心衰合并有心理问题的患者有效，包括抑郁和心功能的改善、乏力感和焦虑感减轻以及生活满意度提高等。

心脏的康复锻炼能明显改善患者临床状态，包括抑郁焦虑的缓解、心脏功能的提高，能显著降低再住院率并改善患者预后。此外，适度的体能锻炼和有氧运动等心脏康复措施的意义在于不仅改善心功能，对包括抑郁焦虑在内的不良心理状态也有较大帮助。

标题-5:药物治疗

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） 目前一线治疗仍推荐SSRI，其安全性较三环类药物要高，但需要密切观察、及时调整剂量，关注个体的不同反应。在心血管科，SSRI常见的副反应包括：出血风险，尤其是部分患者在抗凝抗栓治疗后；QT间期延长带来的心律失常风险增加；与心血管药物联用后发生的不良反应，如华法林、普罗帕酮、他汀类药物等。

SSRI类药物用于心血管疾病的抗焦虑抑郁治疗，推荐冠心病患者从最小剂量的半量开始，老年体弱者从1/4量开始，每5~7天缓慢加量至最低有效剂量。SSRI的禁忌证包括：对SSRI类过敏者；通常禁止与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明、色氨酸联用。用法为SSRI类药物镇静作用较弱，可以白天服用，但为避免患者自感乏力、倦怠等不适，可以睡前服用。为了减少胃肠道刺激的副作用，可以餐后服用。

开展基于社区的双心治疗。常用的有氟西汀 （fluoxetine）、帕罗西汀 （paroxetine）、舍曲林（sertraline）、氟伏沙明（fluvoxamine）以及西酞普兰 （citalopram）。部分患者因为感到服药后乏力、恶心、头晕而放弃治疗。在大部分时候，SSRl安全有效应当作为首选，根据患者病情酌情选择具体的方案。

5-羟色胺受体激动剂 主要作用于大脑边缘系统的5-羟色胺1A受体，与苯二氮　类药物具有相同的抗焦虑作用，同时具有抗抑郁作用。其代表药物坦度螺酮，能有效控制精神性压力导致的心血管系统功能变化，可以降低血压、减缓心率，可改善相关躯体和精神症状。与SSRI类药物合用则可增强抗抑郁、抗焦虑的疗效，临床合并用药应注意其不良反应。

标题-6:中西医结合治疗

近年来，中西医结合治疗双心（心理心脏）疾病越来越多地被应用于临床，并取得了一定疗效。心衰常规用药加抗焦虑抑郁药或（加）中药是常用组合。

系列研究证实，有关精神压力和运动压力同样能诱发心肌缺血的出现，心衰患者发生精神压力诱发的心肌缺血（MISIMI）风险较普通人群明显升高，而MISIMI的出现又大大增加心衰患者的死亡风险。

中医学认为，“心”的生理功能包括 “主血脉”与“主神明”。《黄帝内经》中指出，“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。通过临床特定功效的药物益气通脉、宁心安神、行气止痛如人参果实总皂苷、银杏叶滴丸以及部分活血化瘀药物等联合治疗可能有效。

总之，由于心理疾病患者与心衰共病的问题较为突出，这部分患者病情更为复杂，常规抗心衰治疗效果更差，临床误诊情况也更为突出。目前迫切需要开展针对于心血管合并精神心理即双心的培训，加强与精神科医生的合作，恰当处理，让患者得到最有效、最全面、最准确的治疗。在2020全国抗击新冠肺炎疫情期间，心理干预发挥了重要作用。全社会对心理问题的理解和关注，也标志着医学和文明的进步又进展到新的阶段。

点评

南京医科大学附属第一医院 黄峻

本期中刘教授介绍的心理干预，正是我国心衰治疗的“缺失一环”。心衰患者存在不同程度心理障碍的，几占1/3，在做过介入性或器械性治疗的人群中，则比例更高，焦虑抑郁程度更重。

伴心理障碍的心衰患者药物治疗效果和预后明显更差。近几年积极倡导的心衰的综合治疗和多学科联合，其中也包括心理干预。我们起步虽稍迟，但进步很快。刘教授作为该领域的主要学者为建立有中国特色的心血管基本的心理干预，做了大量富有成效的宣传推动工作。  

刘教授文中所阐述的相关理念，包括诊断的步骤和方法，非药物和药物治疗的适应证和实施要点等，包含了国际上通用建议和中国自己的经验，值得大家学习。尤其第一线的医师如能掌握这些有用的知识和信息，那么，在处理心衰患者中必能早期发现和初步诊断心理障碍，并采用恰当的处理策略，至少有助于朝正确方向前进。

循环周刊2020年10月8日C3版.pdf

心衰与抑郁症相关的话题！

《心理干预，心衰治疗中的重要措施》

中国医学论坛报，2020-10-08