【讨论】小腿大面积皮肤缺损修复一例

患者男性，67岁。挖掘机履带压伤右小腿术后半月转来我院。入院时患者右小腿膝关节平面至小腿远端1/3平面皮肤缺损。创面感染，脓性分泌物，膝关节内侧韧带损伤，胫骨中段开放性骨折，内外踝骨折，贫血，低蛋白血症。治疗计划：1、取创面分泌物细菌培养抗感染，2、输血、白蛋白、电解质等全身情况调整，3、小腿清创、SAC负压，更换1—2次后创面刃厚皮片植皮，减少渗出，控制感染。4、骨折内固定或外固定，5、游离皮瓣覆盖胫前骨外露或小腿肌瓣转移加游离皮片移植。

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取头皮供区比大腿恢复更快

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胫骨内侧面肉芽组织生长很好，再换换药就能全部植皮，对一个67岁患者植皮应该是更简单安全可靠的方案。可是自己心里因素作怪呀，非要选皮瓣修复，管不住自己的手是危险的也是不成熟的。植皮的时候如果内踝空心螺钉固定，外踝克氏针髓内固定，踝关节克氏针固定中立位会更好。胫骨在皮瓣修复前选择髓内钉固定有点冒险，先外固定处理是可以接受的。内外踝没处理是思路不对。

切取皮瓣前先显露受区吻合动静脉，确定需要血管蒂长度，再在受区设计皮瓣。

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远端胸背动静脉、胸壁静脉和胫前动静脉大隐静脉吻合，近端旋髂浅动脉静脉、腹壁浅静脉与膝降动静脉大隐静脉吻合

如果更年轻的患者选择皮瓣修复是比较好的方案，尤其是小腿皮肤环形缺损，大小隐静脉都破坏的创面，可以重建浅静脉回流，淋巴回流。

皮瓣中间部分出现瘀血水泡，静脉回流不足

术后两周拆线。内外踝早期没处理后果就是踝关节不能早期功能锻炼，现在石膏拖固定中立位，胫骨可以一直外固定也可以一月后改髓内钉同时处理内外踝。回顾治疗方案还是思路不对！