宫腹腔镜联合---宫腔镜子宫疤痕憩室电凝+腹腔镜下附件囊肿切除+子宫肌瘤剔除术

病例特点：

     （1）患者,45岁, 女性

   （2）病史：因为“腹痛6年，检查发现附件包块6年”入院。患者既往月经规则，LMP2020-08-15。自2006年剖宫产后经期延长，10-12/25-27天，量多，偶尔有痛经，6年前因腹痛就诊，彩超检查发现附件包块，口服桂枝茯苓胶囊治疗，未见明显效果，近年来发现包块较前增长，要求手术治疗收入院。自发病来无眼花乏力，无腹痛腹泻，无发热，无进行性消瘦，无异常阴道排出物。饮食睡眠均可，二便正常。

    （3）体格检查：体温36.4℃ 脉搏78次/分 呼吸18次/分 血压117/83 mmHg，心肺无异常，腹软，肝脾未触及，无移动性浊音。妇科检查：外阴已产式，阴道畅，分泌物少，无异味，宫颈光滑，无举痛。子宫如孕2月大小，表面光滑，规则，活动度好，无压痛。右侧附件区触及一包块约5*4cm，有压痛，左侧未及明显包块，有压痛。

    （4）辅助检查：经阴道探查：子宫体增大，形态失常，肌层回声不均匀，内探及多枚低回声结节及团块，较大约3.3cmx2.8cm，位于后壁，界清，周边及内部均示彩色血流；内膜共厚约1.13cm，宫腔内未见明显异常回声。左侧卵巢大小正常，右侧卵巢显示不清，右侧附件区探及大小约8.1cmx4.7cmx3.1cm无回声，界清，内示光带分隔。盆腔未见明显积液声像。子宫前壁下段相当于剖宫产切口处可见液性暗区，大小约1.2cmx1.1cm，与宫腔相通，肌层最薄处厚约0.26cm。子宫多发肌瘤右侧附件区囊性包块子宫切口处憩室形成考虑 请结合临床 。

入院诊断：1.盆腔包块 2.慢性盆腔痛 3.疤痕子宫 4.子宫肌瘤

患者入院后完善相关辅助检查，在全麻下行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除+右侧卵巢囊肿剥除+右侧输卵管部分切除+宫腔镜检查+子宫疤痕憩室电凝术”术中见：探宫腔9cm,用20%甘露醇作膨宫液行宫腔镜检查术，见宫腔形态规则，无异常增生，内膜不多，宫壁无充血，两输卵管开口清晰可见，子宫下段见疤痕憩室约3*1*0.3cm，表面可见内膜组织，予以电凝，宫颈管形态正常，膨宫液出入平衡。

     将患者平卧于手术台上，碘伏常规消毒下腹部手术野的皮肤，铺巾单，取脐上缘1cm切口，气腹针穿刺成功后，充CO2气体，使腹内压达12-13mmHg，置镜探查，见腹腔及盆腔无明显粘连，予以分别与麦氏点及反麦氏点、脐左6cm处分别取1.0、0.5cm，1.5cm，乔卡后置钳探查：子宫增大，前壁见两个肌瘤样突起融合在一起，约4*5cm，后壁有一肌瘤样突起约4*4cm，左侧附件正常、左卵巢3*2*1cm,右输卵管系膜囊肿约5*5cm，右卵巢5*4*3cm，囊性、内含透明液体。诊断为1.多发性子宫肌瘤 2.右侧卵巢囊肿 3.右侧输卵管系膜囊肿，应患者要求行腹腔镜下子宫肌瘤剔除+右侧卵巢囊肿剥除+右侧输卵管部分切除。用电钩在囊肿无血管区电凝0.5cm卵巢皮质，用两把血管钳钝性分离将囊肿剥离。术中见囊肿内含清亮液体。予以常规囊肿剔除术。检查卵巢无活动性出血。0/3可吸收线缝合卵巢创面。沿右侧输卵管系膜电凝切除右侧输卵管。

      用垂体后叶素6IU+生理盐水100ml注射于子宫前壁肌瘤的包膜内，用单极电钩纵（梭形切肌瘤表面的子宫肌层至肌瘤包膜，钝性加锐性将肌瘤剔除。0/2可吸收线连续缝合子宫创面，充分止血。同法剥除后壁的肌瘤，用子宫旋切器将瘤体取出，见子宫肌瘤无明显变性，吸净盆腔积血， 检查无出血，生理盐水冲洗盆腔。用欣可聆防粘连。放尽CO2气体，1号丝线缝合腹壁切口。

    术中麻醉好，出血少，手术顺利。安返病房。切除物均送病理检查。

具体录像如下：

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思考：腹腔镜肌瘤剔除术，缝合开始尾线要留长一点，预防缝合到最后---针尾巴的线太短，用持针器不容易绕线打结。可以用开始的尾线绕线打结。