急性心肌梗死的规范化联动转运

入，33, 叙事药学-总33）-辛老师-  管理类—文献--目录（24）（241-250号）

 250号，2024-07-11，记录

司心戮力,共奏凯歌

急性心肌梗死的规范化联动转运

中国医学论坛报，2020-08-20（C3)

对心肌梗死患者来说，再灌注治疗非常重要，在急性心肌梗死发生2分钟实现再灌注，对患者预后有着至关重要的作用。对于没有直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI)能力的基层医院来说，如何选择急性心梗的救治模式?是转运病人到胸痛中心?还是溶栓?或是通知上级医院医生到基层医院来做PCI?在时间和流程上如何把控?

1，基层医院急性心肌梗死救治模式的选择

讲者:解放军南部战区总医院 向定成

对于基层医院急性心梗救治模式的选择,指南要求:①具有直接PCI(PPCI)能力的医院(当前

无法达到中国胸痛中心认证要求)应以PPCI为首选再灌注策略,但入院到导丝通过时间(D2W)应≤90分钟; ②对于不具备PCI能力的医院,若能在120分钟内完成转运PCI,应选择转运PCI作为首选再灌注策略;③若不能在120分钟内实施转运PCI,应将溶栓作为首选再灌注策略,并要求接受溶栓治疗后2-24小时内转运至上级医院进一步治疗。

选择转运PCI

这里说的转运PCI要保证在120分钟之内进行实际上包括了三个部分的时间:转出医院的DIDO(入院-出院)时间、路途时间、接受转诊医院的D2W。中国基层胸痛中心认证标准的五大要素之一即是要求对急性胸痛患者的评估和救治要在30分钟之内完成,包括将患者转出或进行溶栓、或行PPCI以及完成与PCI医院的联络机制,也就是如果要行转运PCI,要让患者在医院停留的时间越短越好

选择溶栓

若以溶栓治疗为主要再灌注策略,应满足以下全部条件。①溶栓筛查表:包括ST段抬高型心肌梗死( STEMI)确诊条件、溶栓适应证、禁忌证。②溶栓知情同意书:双方签字时间应精确到分钟。③溶栓方案:包括溶栓前准备，溶栓药物及选择及剂量，用法、监测指标及时机、结果判断、并发症处理预案，溶栓后抗凝治疗方案等。④4溶栓标准操作程序(SOP):指引一线医师进行溶栓治疗。⑤流程优化：确保从自行来院或经120人院的STEM患者能在首次医疗接触(FMC)后30分钟内开始溶栓治疗。⑥溶栓转运方案和转运机制；其中包括转运时机、与PCI医院的联络机制、转运流程、转运途中病情变化时的应急预案等安全保障措施。

选择PPCl

基层医院应具备以下资质或条件。①导管室:状态良好的数字减影血管造影(DSA)机、监护、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏(IABP)等生命支持设备。②介入人员资质:至少一名以上具备PPCI能力的介入医师,要求接受过规范的介入诊疗技术培训。年手术量不低于75例。③常备PPCI相关的各类消耗性器材。④导管室激活时间(急诊PCI手术组最后一名人员到达时间)<30分钟

小结

因此,基层医院急性肌梗死可供选择的救治模式包括:溶栓(院前)、转运PCI、PPCI模式。选择的依据包括医院自身能力、周边医院能力、患者意愿。而无论选择何种救治模式,最重要的一个条件即是要在首次医疗接触后120分钟内完成血运重建,改善患者预后。

2，如何优化快速转运流程

讲者:复旦大学附属华东医院曲新凯

急性胸痛网络救治系统的核心,就是要缩短救冶时间,也就是说要解决从发病开始,如何在最短的时间内实现再灌注治疗的问题。急性心梗的最佳救治时间为从首次医疗接触到导丝通过(FtoW)时间<90分钟,要实现这样的目标,需要做到以下4个方面。

120的快速反应及现场处理时间

120急救指挥中心24小时值班,2分钟之内完成信息获取,5分钟内派车;120网点的覆盖率达标,就近安排救护车,最短时间到达现场;120医务人员熟悉心电图检查,具备基本读图能力,以及熟悉与胸痛中心的信息联络流程,能完成远程心电传输;120与胸痛中心建立最优化的对接流程。

缩短基层医院的确诊时间

院内建设胸痛中心,全员参与、并熟悉胸痛患者的救治流程。优化分诊环节,保证胸痛病人快速进入胸痛中心流程。接诊人员掌握基本的急性胸痛诊断及鉴别诊断流程。10分钟内完成心电图,制定最优化流程完成心电图解读。20分钟内完成肌钙蛋白检测。

缩短基层医院的转诊反应时间

确诊 STEMI应立即想到转诊,因此接诊医生的转诊意识至关重要。心电图即可诊断 STEMI,无需等待肌钙蛋白结果;非ST段抬高型心肌梗死( NSTEMI)可以等待肌钙蛋白结果,并完成 GRACE评分。尽管有少数主动脉夹层合并心梗案例,但无需常规胸部CT排除后再转诊。无需等待家属到场,可先启动呼叫120。

优化基层医院与上级医院的对接流程

与就近、有良好对接关系、质控成绩好、能完成双绕行的胸痛中心建立优化转诊流程。转诊前应完成:远程心电传输、信息共享;微信群3分钟内无响应,电话联系;完成药物负荷;尽早呼叫120备车;120与上级胸痛中心对接实现双绕行。

数据显示,2019年上半年,我国DDO、FtoW时间分别为101分钟和164分钟,均较2018年有所下降;2019年上半年的双绕行比例为72.1%,较2018年的69.7%有所提高。DIDO时间<30分钟应作为转诊医院追求的目标,并不断缩短。

3，向基层转运介入医生

讲者:新疆医科大学第一附属医院马翔

胸痛救治的转运包含两方面的含义:①正向转运(转运患者),即STEMI患者到达基层医院时,及时转运至上级有PPCI术条件的医院;②反向转运(转运医生),即STEMI患者到达基层医院时,通知上级医院派PCI术者到基层行PPCI或补救PCI

标准再灌注方式及转运医生的方案

溶栓后治疗方案 溶栓后早期(2小时内)转运至上级医院的比例不低于50%,溶栓后造影比例不低于50%,强调溶栓是治疗的开始

转运介入医生方案要求 随时响应PPCI的要求,至少与2名有资质医生签订合作协议,实施PPCI月平均门球时间(DtoB)≤90分钟,达标率≥75%

分段把控门球时间≤90分钟

我们把门球时间分为三个阶段,对每个阶段的时间分别进行把关:①确诊时间≤20分钟;②转运医生≤50分钟；③血管开通≤20分钟。

转运医生,基层医院应具备这些条件

①基层医院达到规范化胸痛中心要求,如入门到首份心电图时间,肌钙蛋白时间,口服双抗时间等。②基层医院必须优化PPCI绿色通道流程。③基层医院必须具备相应技术、技巧及制度(包括导管室24小时值班制度、先救治后收费键启动导管室等)。④与上级医院保持有效的联络机制。⑤规范导管室及相应的设备、充足耗材。⑥有一定的技术能力及资质。⑦交通时间上允许。

转运医生是提高基层胸痛中心救治能力的有效手段,可以使患者在基层得到最恰当的救治;提高医院的服务能力,提高患者满意度,推动医院的发展;同时提升对胸痛患者的鉴别诊断和救治能力,提升对急性胸痛流程的认学习介入技术、提高PPCI能力。

总的来说,无论转运患者到上级医院,或者转运医生到基层医院,都定要遵循患者生命健康利益优先原则,以构建区域协同救治体系为目标真正实现胸痛中心区域化网络救治上下联动,协同救治。