实用干货：一图说清过敏反应抢救流程

严重过敏反应（anaphylaxis）是指机体在接触过敏原后突发的、严重的、可危及生命的全身性过敏反应。其主要临床特征为快速出现威胁生命的呼吸系统或／和循环系统问题，大部分情况下会出现皮肤粘膜症状。

临床上严重过敏反应虽然少见，但这是一种致命的急症，早期发现并早期合理的紧急救治是关键。

先简单介绍一个病例：35岁女性，否认过敏史，因诊断社区获得性肺炎（CAP），门诊予“头孢+阿奇霉素”输液治疗。头孢输液期间患者面部发疹，诉咽痒胸闷，呼吸稍促，立即停用头孢，测血压80/50mmHg而转入急诊，考虑过敏反应（anaphylaxis）予地塞米松静注并补液吸氧等治疗，病情略平稳后收入院。

问题来了，以上治疗措施是否合理规范呢？

抢救流程图

千言万语不如一张流程图（图1）清晰明了、清新美丽：

千言万语不如一张流程图（图1）清晰明了、清新美丽：

图1 过敏反应初始管理示意图（EAACI anaphylaxis guidelines 2014）

诊断

说了过敏反应的治疗，还是补充说明一下诊断吧。过敏反应可以通过临床诊断，其诊断标准可见表1

表1 过敏反应的诊断标准（EAACI anaphylaxis guidelines 2014）

而国内2019年《严重过敏反应急救指南》的诊断标准与2014年EAACI指南基本相似。

需要指出的是，仅有皮肤粘膜累及的过敏反应算不上严重过敏反应，属于I级过敏反应（IV级为心跳呼吸骤停），大部分情况下无需肌注肾上腺素，仅需要抗组胺等治疗。

 鉴别诊断

鉴别诊断也很重要，重点需要鉴别以下疾病：

l  皮肤粘膜：慢性间歇性或物理性荨麻疹与血管性水肿、花粉食物过敏症；

l  呼吸系统：急性喉气管炎、气管支气管阻塞（如异物、声带功能障碍）、哮喘；

l  心血管系统：血管迷走神经性晕厥、肺栓塞、心肌梗死、心律失常、高血压危象、心源性休克；

l  药物或毒物反应：酒精、组胺（如鲭鱼油）过敏、阿片类；

l  神经精神疾病：高通气综合征、焦虑与惊恐发作、躯体形式障碍（如心理性呼吸困难、声带功能障碍）、分离障碍与转换（如癔球症）、癫痫、脑血管事件、精神病、伪病、昏迷、创伤等；

l  内分泌疾病：低血糖、甲状腺中毒危象、类癌综合征、血管肠多肽瘤、嗜铬细胞瘤

肾上腺素的地位

过敏反应治疗中肾上腺素是一线干预用药，此所谓“肾上腺素first，肾上腺素fast”，高度疑似过敏反应且累及呼吸系统、心血管系统，必须毫不犹豫的迅速肌注肾上腺素。

肾上腺素兼有α受体与β受体激动作用，在治疗过敏反应时的药理作用主要如下：

1.       α1受体引起外周血管收缩，肾上腺素因而可逆转低血压与粘膜水肿；

2.       β1受体激动作用可增加心率与心肌收缩力，从而逆转低血压；

3.       β2受体激动作用可逆转支气管痉挛并减少炎症介质的释放；

肾上腺素是治疗过敏反应“救命药”,可预防并缓解气道粘膜水肿从而避免气道阻塞，可用于治疗低血压、休克，可降低严重过敏反应的住院率与死亡率、。

在危及生命的严重过敏反应紧急救治时，肾上腺素的使用没有绝对禁忌症，但对于老年及有心血管疾病史的患者仍应权衡利弊谨慎使用。

需要说明的是，如果出现了心跳呼吸骤停，应该如图1所示按照心肺复苏流程抢救，而不是肌注肾上腺素。

国内的现实差距

国内对肾上腺素的一线地位可能存在认识不足，2020年Chunyan Jiang等发表了研究：《中国过敏反应初始治疗与国际指南的差距：对819例个案报道的回顾分析》。

作者共收集到国内748篇个案报道共819个过敏反应病例。移除过敏原（57.3%）与吸氧（42.1%）是两大最常用的初始干预措施，紧随其后的是激素（19.8%）与静脉输液（14.9%），只有14.2%的患者接受了合适的肾上腺素的一线干预。

共580位患者接受了肾上腺素治疗，初始剂量从儿童的0.03mg到成人的20mg。在儿童组，最常见的用药途径是静脉注射（bolus，弹丸状注射，41.2%），皮下注射41.2%，只有7名儿童（13.7%）接受了肌注。在成人中，静注46.0%，皮下注射36.1%，肌注仅占16.3%。

另一个国内研究显示，严重过敏反应患者有70%在急诊处理时使用糖皮质激素，仅26%使用肾上腺素，即使在重度病例，肾上腺素的使用率也仅为34.6%。

肾上腺素的未充分使用、不恰当的静脉注射和药物过量是我国过敏反应肾上腺素使用存在的主要问题。

以上研究均提示，我国医师对严重过敏反应的认识仍需提高，且需规范救治措施，尤其是肾上腺素的使用。

肾上腺素的用法用量

严重过敏反应时推荐肾上腺素肌注，而不是静脉、皮下或雾化吸入。

肌注肾上腺素0.3-0.5mg（儿童0.01mg/kg），肌注部位为大腿中部外侧。

国内大肾上腺素针剂大部分是1mg/1ml规格包装的，所以肌注是用原液，无需稀释。

肾上腺素静脉注射主要用于呼吸心跳骤停者，或过敏反应出现低血压、肌张力降低，经多次肌注肾上腺素及快速补液等治疗仍无反应，且已经得到监护的患者。

静脉注射的应稀释10倍，14岁以上儿童及成人静脉注射0.5~1mg。静脉滴注则应稀释10~250倍。

肾上腺素肌注与静脉注射相比，其安全性高10倍，为防范使用肾上腺素所产生不良反应（特别是心血管不良反应），应尽量避免不必要的静脉给药，应注意控制浓度，并进行心电、血压、脉氧等监测。

国内指南明确说明：不推荐在严重过敏反应的紧急救治中皮下注射肾上腺素（IC，强推荐，低质量证据）。

激素的地位

严重过敏反应时糖皮质激素不能挽救生命，不应作为初始或唯一治疗。

激素在严重过敏反应救治中属于二线用药（中国指南），而欧洲指南则定义为三线用药，其地位远不及肾上腺素。

全身性使用激素或可降低发生双相反应或迟发相反应的风险。（注：双相反应是指过敏反应初次症状缓解后，数天内在未接触过敏原情况下过敏反应再度发作）,吸入激素可用于治疗气道粘膜水肿引起的气道阻塞。

激素与抗组胺类药物不能预防炎症介质的释放，对严重过敏反应的初始症状体征无作用或作用非常轻微，无法缓解危及生命的上气道或下呼吸道阻塞、低血压或休克，最终无法挽救生命。

总结

1.       过敏反应是危及生命的急症，应早期识别，诊断基于临床表现（表1）；

2.       肌注肾上腺素是严重过敏反应唯一的一线治疗药物，肾上腺素first，肾上腺素fast，过敏反应需规范救治措施，特别是是肾上腺素的使用（图1）；

3.       吸氧、合适的体位、快速静脉补液（液体复苏）、其它药物治疗也非常重要；

4.       激素、抗组胺药不属于一线用药，属于二线或三线用药。

参考文献

1.       Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69(8):1026-1045.

2.       李晓桐, 翟所迪, 等. 《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J]. 药物不良反应杂志, 2019, 21(002):85-91.

3.       Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, et al. Anaphylaxis--a practice parameter update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115(5):341-384.

4.       Simons FE, Ebisawa M, Sanchez-Borges M, et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organ J. 2015;8(1):32. Published 2015 Oct 28. doi:10.1186/s40413-015-0080-1

5.       Simons FE, Sheikh A. Anaphylaxis: the acute episode and beyond. BMJ. 2013;346:f602.

6.       Jiang C, Li H, Wang L, Liu C, Hao X. Gaps between actual initial treatment of anaphylaxis in China and international guidelines: A review and analysis of 819 reported cases. Allergy. 2020;75(4):968-971.

7.       Jiang N, Yin J, Wen L, Li H. Characteristics of Anaphylaxis in 907 Chinese Patients Referred to a Tertiary Allergy Center: A Retrospective Study of 1,952 Episodes. Allergy Asthma Immunol Res. 2016;8(4):353-361.

8.       Campbell RL, Bellolio MF, Knutson BD, et al. Epinephrine in anaphylaxis: higher risk of cardiovascular complications and overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared with intramuscular epinephrine. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3(1):76-80.